COMPENDIO di MALATTIE dell’APPARATO DIGERENTE
CAP. 7
Tumori epatici ed altre lesioni focali del fegato.
Tumori delle vie biliari e della colecisti.
Tumori del fegato
Carcinoma epatocellulare (HCC).
Costituisce il 4% di tutti i tumori, è il settimo tumore maligno per frequenza nei maschi: nella popolazione mondiale è associato ad HBsAg e ad HCV-positività, in Italia è associato a cirrosi di qualsiasi etiologia. L’incidenza annuale di HCC in pazienti cirrotici è il 2%.
Screening è ecografia + dosaggio alfa-feto-proteina ogni 6 mesi.
Se all’ecografia si evidenzia una lesione focale (LOS) occupante spazio occorre eseguire una biopsia ecoguidata per la diagnosi di certezza (dd diagnosi differenziale con noduli rigenerativi della cirrosi).
Clinica: colpisce la 6° e 7° decade, in genere nelle cirrosi post-virali; nodulo epatico unico o multiplo; crescita espansiva (è capsulato), a volte infiltra la vena porta; sviluppo lento (accelerazione terminale).
Diagnosi: aspetto ecografico multifocale + alfa-feto con valori superiori a 400 oppure aspetto ecografico unifocale + bx oppure altre indagini: TAC (con Lipiodol o con CO2). RMN (Risonanza Magnetico Nucleare) con mezzo di contrasto = Manganese.
Prognosi: dipende dalla gravità della cirrosi.
Cause di morte: insufficienza epatica; emoperitoneo; sanguinamento da varici.
Terapia: resezione chirurgica (possibile nel 10-20% dei casi); chemioembolizzazione; alcolizzazione; terapia medica con antagonisti dei recettori ormonali.
Altre lesioni focali.
Si definiscono Lesioni Occupanti Spazio (LOS) del fegato tutte quelle formazioni che occupano o sostituiscono volume che di norma è del parenchima epatico.
Sono solide, cistiche, vascolari. Uniche o multiple.
Tecniche di imaging: ecografia, TC, RM, angiografia.
Ecotomografia epatica: controllo cirrosi epatica + alfa-fetoproteina per diagnosi precoce dell’epatocarcinoma. Talora reperto occasionale di LOS epatica durante eco dell’addome. Ecografia evidenzia lesioni di diametro minimo di 0,5 cm e distingue formazione solida da una cistica o vascolare (angiomi). Dimensioni e numero delle lesioni, rapporti con le formazioni vascolari o biliari, tipo di accrescimento (infiltrativo o espansivo), la presenza o meno di trombosi venosa, se adenopatie + cirrosi. Se sono formazioni solide, si fa la biopsia ecoguidata. Per cisti semplici o angiomi la diagnosi è ecografica.
LOS epatiche:
cistiche: cisti sierosa semplice, malattia policistica, cisti parassitarie.
Flogistiche: ascessi intraepatici piogenici, ascessi amebici, pseudotumore infiammatorio.
Traumatiche: ematomi.
Tumori benigni: adenomi, iperplasia nodulare focale, emoangiomi, tumori connettivali, amartomi. Si differenziano con la Risonanza.
Tumori maligni primitivi: epatocarcinomi, colangiocarcinomi, epatoblastomi, angiosarcomi, sarcomi.
Tumori maligni metastatici.
TAC (Tomografia Assiale Computerizzata): fornisce elementi aggiuntivi ad ecografia: valutazione spaziale della massa, esatta localizzazione nel parenchima epatico, rapporto con strutture vascolari dell’organo.
Tecniche della metodica (somministrazione del m.d.c. endovenoso o intra-arterioso – angio-TC) dànno indicazioni più precise su consistenza e vascolarizzazione della massa. Radiazioni al Paziente simili a Rx digerente; si effettuano tali indagini per approfondimento diagnostico di II° livello.
Angiografia: studio della LOS attraverso le caratteristiche del suo letto vascolare. Mdc (mezzo di contrasto) che si utilizza è Lipiodol, il quale è selettivamente trattenuto da epatociti neoplastici, per cui si ha una diagnosi di natura. Esame angiografico di tutto il distretto splancnico (cateterismo del tripode celiaco (arterie epatica, splenica e gastrica sinistra) e della mesenterica superiore) nella fase arteriosa, parenchimale e venosa portale è utile per valutare ulteriori condizioni patologiche (ipertensione portale e trombosi venosa), che possono condizionare la possibilità di trattamento. Angiografia può essere terapeutica: veicolare sostanze chemioterapiche all’interno di masse neoplastiche non resecabili e ridurre la loro vascolarizzazione (è la chemio-embolizzazione).
Risonanza Magnetico Nucleare (RMN): metodica non invasiva di imaging, capace di fornire informazioni morfologiche che permettono di riconoscere anche la natura della LOS. Costo più alto, come TAC e Angio-grafia, viene utilizzata per la definizione diagnostica pre-trattamento. Oggi RMN + Manganese come mezzo di contrasto.
Laparoscopia: non è metodica di imaging. Dà informazioni su massa, se superficiale e sul restante parenchima epatico e su cavità peritoneale. Biopsie sotto visione diretta dell’emostasi. Anche l’ecografia per-endoscopica (in corso di laparoscopia) è vantaggiosa rispetto all’eco a cielo coperto.
Iter diagnostico per le LOS:
ecografia indica se è una lesione cistica e si vede se
è singola semplice, allora controlli ecografici nel tempo;
se è parassitaria allora eseguire una TC
se è multipla semplice eseguire controlli eco nel tempo;
se è lesione solida singola, eseguire una ago-bx ecoguidata;
se è epatocarcinoma (HCC) fare TAC/Angiografia/RMN/Laparoscopia;
se è benigna, eseguire controlli ecografici nel tempo;
se è multipla fare una ago-bx ecoguidata: se è HCC, la diagnosi è fatta;
se è metastasi, occorre ricercare il tumore primitivo.
Tumori delle vie biliari.
Epidemiologia.
I tumori delle vie biliari hanno un’incidenza di circa 2 casi/100.000 abitanti per anno. Essi vengono diagnosticati con difficoltà ed anche la terapia presenta problematiche.
Fattori di rischio.
I fattori di rischio sono poco specifici ed in parte sovrapponibili con quelli della calcolosi biliare, che sono:
- sesso femminile
- età (> 40 anni)
- estrogeni endogeni ed esogeni
- dislipidemie
- farmaci ipolipemizzanti
- diete dimagranti.
Non è dimostrato che la calcolosi biliare sia un fattore di rischio per il cancro delle vie biliari e della colecisti, anche se i calcoli, migrando nel coledoco, possono dare luogo a ripetuti traumatismi. Altri fattori predisponenti sono:
- Papillomatosi del coledoco
- Cisti congenite
- Infezioni epatobiliari parassitarie a carattere cronico
- Colangite sclerosante
- Colite ulcerosa.
Anatomia patologica.
Macroscopicamente si hanno due modalità di crescita:
- quella vegetante
- quella infiltrante.
La forma infiltrante è più frequente e porta ad una stenosi totale del lume con presenza di ittero.
Microscopicamente si tratta di adenocarcinominel 98% dei casi.
Classificazione topografica.
Questa classificazione è importante da un punto di vista clinico e terapeutico. Distinguiamo:
- tumori del terzo medio e del terzo superiore che hanno scarse possibilità terapeutiche;
- tumori del terzo inferiore, che possono essere operati con discreti risultati, eseguendo una duodeno-cefalo-pancreasectomia
- tumori dell’ilo epatico, cioè che insorgono alla confluenza dei dotti epatici destro e sinistro nel dotto epatico comune, che sono detti tumori di Klatskin.
Storia naturale della malattia.
La disseminazione e le metastasi sono tanto più rapide e la prognosi sfavorevole, quanto più il tumore è localizzato vicino all’ilo epatico, perchè qui arrivano i vasi portali ed epatici ed è presente la maggior parte dei linfonodi epatici; pertanto la metastatizzazione è facilitata.
Perciò i tumori del terzo superiore si diffondono più rapidamente rispetto a quelli del terzo medio ed inferiore. La diffusione avviene attraverso varie vie, che sono:
- diffusione dall’interno stesso del coledoco e della via biliare (questa è la via endo-canalicolare);
- diffusione per contiguità direttamente al parenchima epatico;
- diffusione attraverso i plessi nervosi che circondano il coledoco e che sono più abbondanti all’ilo epatico; questa forma di diffusione è particolare e non è frequente per altri tumori;
- diffusione lungo i vasi linfatici: la prima stazione linfatica colpita è quella dei linfonodi pre-pancreatici e dei linfonodi dell’ilo epatico; la seconda stazione comprende i linfonodi celiaci, mesenterici superiori e paraaortici;
- diffusione ematica attraverso le vene sovraepatiche;
- disseminazione peritoneale per contatto.
Sintomatologia.
I sintomi più comuni sono:
- dispepsia ed astenia;
- calo ponderale e febbricola negli stadi avanzati;
- dolore quando la localizzazione è alla papilla di Vater.
In fase avanzata la presenza di ittero ostruttivo facilita la diagnosi. Ci può essere pruritocome conseguenza dell’ittero. Si può associare una colecisti dilatata e palpabile (segno di Courvoisier).
L’epatomegalia indica uno stato ancora più avanzato con stasi biliare.
Diagnosi.
Per la diagnosi occorrono:
A) esami di laboratorio, anche se alquanto aspecifici:
- iperbilirubinemia (in particolare quella diretta)
- aumento della fosfatasi alcalina
- aumento della gammaGT
- aumento delle transaminasi
- ipoalbuminemia
B) esami strumentali:
- ecografia
- colangio-RMN
- CPRE, utile se c’è necessità di biopsia o di palliazione
- colangiografia percutanea (si rende necessaria a seconda della topografia del tumore).
Terapia.
La terapia può essere:
- chirurgica con intento radicale
- chirurgica con intento palliativo
- endoscopica con intento palliativo (stenting)
- radiologica interventistica con intento palliativo (stenting)
- medica oncologica
I tumori delle vie biliari, come quelli della colecisti, rispondono poco alla chemioterapia ed alla radioterapia.
Tumore della colecisti o colangiocarcinoma della cistifellea.
Epidemiologia.
Il carcinoma della colecisti (o della cistifellea) è caratterizzato da un ispessimento della parete della colecisti con la formazione di una vera e propria massa aggettante nel lume della sacchetta biliare.
Rappresenta la forma più frequente fra le neoplasie delle vie biliari ed è la quinta tra tutte quelle del tratto gastro-intestinale. La sua incidenza varia a seconda delle aree geografiche ed è molto diffuso al Nord dell’America e nell’Europa del Nord-Est.
Fattori di rischio.
Alcune malattie sono associate alla comparsa di un tumore della cistifellea e perciò richiedono l’asportazione preventiva della colecisti. Esse sono:
la colecisti “a porcellana”, l’adenoma della colecisti, le cisti del coledoco.
Invece manca la dimostrazione che i semplici calcoli della colecisti facciano insorgere il tumore. La presenza di calcoli è stata notata tra il 70 e il 98% dei casi di carcinoma della colecisti. Probabilmente i calcoli causano all’interno della colecisti un’infiammazione cronica, su base traumatica, che determina la comparsa di fenomeni di displasia. La displasia può evolvere fino al carcinoma. Il rischio aumenterebbe quanto più frequenti sono gli episodi di colecistite. Tuttavia, questi dati non giustificano, al momento, la necessità di asportare preventivamente la colecisti, nei pazienti che hanno calcoli, ma sono asintomatici, in quanto in questi pazienti il rischio di sviluppare il cancro è molto basso: circa lo 0.5-2%.
Anatomia patologica.
La maggior parte dei carcinomi della colecisti sono adenocarcinomi (circa l’80%). Più rari sono il carcinoma squamoso, il carcinoma adenosquamoso, le forme indifferenziate e quelle mesenchimali.
Il tumore della colecisti ha la tendenza ad invadere le strutture adiacenti. Queste sono: il fegato, la via biliare principale (il coledoco), il duodeno, il colon trasverso.
La diffusione del tumore avviene anche ai linfonodi, al tessuto linfatico e a quello perineurale, quest’ultimo tipico di questo tumore.
Successivamente il tumore diffonde per via ematica.
Sintomatologia.
I sintomi sono spesso aspecifici e compaiono tardivamente. Nel 10% dei casi la diagnosi è occasionale, cioè all’esame istologico definitivo della colecisti, asportata per calcolosi. Questi casi precoci hanno la prognosi migliore.
Nei casi in cui c’è infiltrazione della via biliare principale si associa ittero. Quando il tumore è avanzato, compaiono astenia e calo ponderale. Talvolta l’ostruzione del dotto cistico può determinare la comparsa di disturbi simili alle coliche biliari.
Il tumore della colecisti viene spesso diagnosticato in uno stadio di diffusione, locale o sistemica, troppo avanzata.
Diagnosi.
Gli esami di laboratorio fanno riscontrare un innalzamento degli indici di colestasi (fosfatasi alcalina e gamma-GT), anche in assenza di ittero, e dei livelli dei marcatori tumorali CEA e Ca 19-9.
L’ecografia può rilevare la presenza di una massa all’interno della colecisti, ispessimento delle pareti ed eventuale infiltrazione del parenchima epatico.
La TAC è l’esame principale per evidenziare il tumore, il grado di infiltrazione del fegato, la presenza di metastasi e di linfonodi ingrossati. Essa è preferibile anche alla colangio-RMN.
La stadiazione preoperatoria è importante per pianificare l’intervento terapeutico più opportuno.
Nei pazienti itterici è consigliabile eseguire una colangiografia percutanea (PTC) sia per valutare il grado di infiltrazione della via biliare principale che per posizionare un drenaggio biliare esterno e ridurre i valori di bilirubina nel sangue ed il prurito conseguente.
Se le vie biliari non sono dilatate, può essere utile l’esecuzione di una colangiopancretografia retrograda per via endoscopica (CPRE) per visualizzare il coledoco e valutare la presenza di un’infiltrazione della via biliare.
È d’obbligo eseguire una colangiografia durante l’intervento chirurgico, per visualizzare l’anatomia e l’eventuale invasione dell’albero biliare. E’ necessario un esame istologico estemporaneo del dotto cistico e, nel caso risultasse positivo per tumore, bisogna associare la resezione della via biliare.
Attualmente sia la RMN che la PET non hanno un ruolo ben definito nella diagnosi del carcinoma della colecisti.
Terapia.
I pazienti non operabili hanno una sopravvivenza media di circa 6 mesi dalla diagnosi. Attualmente sia la chemioterapia che la radioterapia non sembrano in grado di migliorare la sopravvivenza né per i pazienti resecati né per quelli non operati.
L’unica terapia in grado di dare un qualche risultato a distanza è quella chirurgica, con l’intento di asportare in maniera radicale il tumore.
L’estensione dell’intervento chirurgico dipende dallo stadio in cui la neoplasia è stata diagnosticata.