MALATTIE DEL FEGATO

Le malattie del fegato (patologie epatiche) principali sono:

1. le epatiti, infettive o non infettive, acute e croniche
2. la cirrosi epatica con tutte le sue complicanze
3. la calcolosi, cioè i calcoli delle vie biliari
4. i tumori del fegato (epatocarcinoma)
5. i tumori delle vie biliari

EPATITI

Le Epatiti sono infiammazioni del fegato (parenchima epatico) con innalzamento sierico delle transaminasi.

Sono dovute ad infezioni virali, come per esempio l’epatite acuta da virus A, o all’ingestione di sostenze tossiche (farmaci o alcol in eccesso) o all’esposizione a composti chimici ambientali.

Le epatiti si definiscono acute se durano pochi giorni o settimane, croniche se perdurano oltre i 6-8 mesi.

Cause delle epatiti

L’epatite cronica è un’epatite che dura più di sei mesi. Le cause più frequenti delle epatiti croniche sono i virus B e C (HBV e HCV), le malattie autoimmuni del fegato (epatiti autoimmuni) e le steato-epatiti (epatopatia non alcolica o epatite alcolica). Molti Pazienti non riferiscono una pregressa epatite acuta e il primo sintomo è la scoperta di aumenti delle transaminasi. Alcuni Pazienti giungono a visita già con cirrosi asintomatica e in fase di compenso oppure in fase sintomatica e complicata (per esempio con ipertensione portale, che si rileva con eco-color-doppler del sistema venoso portale e con la gastroscopia con ricerca di varici esofago-gastriche). La biopsia è necessaria per la conferma della diagnosi e per stabilire l’entità e lo stadio della malattia. La terapia si concentra sul contenimento della progressione di malattia, sulla gestione delle eventuali complicanze e sul trattamento della causa sottostante (per esempio corticosteroidi per l’epatite autoimmune, terapia antivirale per l’epatite virale). Il trapianto di fegato è spesso indicato per la cirrosi epatica in fase di scompenso.

La steatoepatite non alcolica (NASH) è una malattia del fegato caratterizzata dall’accumulo di grasso (lipidi) nel fegato. Il quadro ecotomografico è frequente (NAFLD, Non-Alcoholic Fatty Liver Disease), ma non si può parlare di malattia senza una sintomatologia ed un’alterazione dei parametri sierologici (NASH, Non-alcoholic Steato Hepatitis).

A differenza della steatosi epatica (il fegato grasso identificato con la sigla NAFLD) la NASH è caratterizzata da una condizione più grave, in cui il fegato presenta processi infiammatori, di cicatrizzazione (fibrosi) e morte dei tessuti (necrosi), che alterano in modo definitivo la funzionalità dell’organo. È una malattia epatica cronica, che può evolvere fino allo stadio di cirrosi epatica e portare ad insufficienza epatica.

Le steatoepatiti non alcoliche si stanno diffondendo sempre più, anche nei bambini e negli adolescenti. Sono causate da un eccesso del metabolismo delle cellule del fegato, aggredite da quantità eccessive di grassi, superiori a quelle che riescono a smaltire. Si associano alla sindrome metabolica, con colesterolo e trigliceridi alti, diabete o prediabete. Ha un’alta incidenza tra i Pazienti in sovrappeso o obesi.

Le cause delle steatoepatiti non sono ancora definite. Sono patologie multi-fattoriali. Concorrono a determinarle processi infiammatori, dovuti a proteine tossiche che danneggiano le cellule epatiche. L’insulino-resistenza viene indicata tra le cause di questa patologia. Altre ipotesi etio-patogenetiche sono:

• Diete troppo grasse, in soggetti in sovrappeso od obesi

Dieta per Pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica di sleeve gastrectomy

• Iper-trigliceridemia e iper-colesterolemia

Consigli alimentari per dislipidemie

• Diabete di tipo II

Consigli alimentari per il diabete di tipo II

Consigli alimentari per il diabete di tipo I

• L’uso di alcuni farmaci
• Squilibri ormonali

Sintomi

I sintomi delle epatiti sono vari, anche a seconda del tipo di epatite in esame.

Si avranno: colorito giallo della cute o delle mucose (ittero o subittero), dolore al fianco destro, talora febbre, fiacca (astenia), cattiva digestione, gonfiore addominale, flatulenza.

I sintomi delle steato-epatiti sono assenti o scarsi e aspecifici. La malattia procede per lungo tempo senza dare segno di sè.

Quei pochi sintomi aspecifici della steatoepatite non alcolica includono:

• Astenia e debolezza
• Dimagramento

Nelle fasi avanzate, possono presentarsi sintomi più rilevanti che sono:

• Dolore addominale
• Febbre
• Nausea e vomito
• Inappetenza
• Perdita di peso
• Astenia
• Subittero e ittero
• Neurastenia, confusione mentale, ansietà

Negli stadi avanzati, quando si può già parlare di fibrosi epatica avanzata, e, dunque, di cirrosi epatica, si presentano sintomi e complicazioni anche gravi:

• Ipertensione portale
• Insufficienza epatica
• Varici esofago-gastriche con possibili emorragie
• Ascite con rischio di peritonite batterica spontanea
• Encefalopatia epatica, con danni tossici metabolici da iperammoniemia

Diagnosi

La diagnosi delle epatiti si fa considerando i sintomi e anche valutando gli esami del sangue, l’ecografia del fegato e la gastroscopia.

Per la diagnosi si fanno esami del sangue, in particolare delle transaminasi.
L’ecografia addominale evidenzia l’iper-riflettenza del segnale, segno tipico di steatosi.
La TAC (tomografia assiale computerizzata) o la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) sono indagini di secondo livello.

La biopsia epatica non si considera più strettamente necessaria, se non quando occorre per la diagnosi differenziale tra steato-epatite e steatosi epatica e per decidere la terapia.

Per stabilire il grado di fibrosi, si può optare per il fibroscan, un apparecchio simile ad un ecografo, che, attraverso una sonda, invia al fegato onde elastiche. La velocità di propagazione di queste onde, attraverso il tessuto epatico, viene elaborata da un calcolatore, il quale fornisce in tempo reale una stima quantitativa dell’elasticità e/o rigidità del fegato. L’esame è indolore e dura pochi minuti.

Terapia

La terapia delle epatiti dipende dalla causa. Per le forme virali acute può essere indicata la terapia con Interferone, va somministrato un supporto nutrizionale con fleboclisi, occorre assoluto riposo.

Per le forme croniche è indicato l’allontanamento dalla sostanza nociva, la terapia con Interferone in alcuni casi, il monitoraggio continuo dei parametri epatici, con controlli del sangue (transaminasi e dosaggio dell’albumina), controlli ecografici ed endoscopici (gastroscopia).

L’epatite cronica evolve in cirrosi epatica.

Le nuove terapie antivirali consentono l’eradicazione del virus che determina l’epatite cronica da virus ed evita l’evoluzione in cirrosi.

Le terapie antivirali ad azione diretta di seconda generazione (DDAs) sono estremamente efficaci, specialmente nell’epatite cronica virale HCV correlata.

Esse eradicano il virus, evitano l’involuzione in cirrosi epatica e impediscono il cancro del fegato legato all’infezione da virus C.

Per le steato-epatiti, non esiste un trattamento farmacologico specifico. In alcuni casi, le terapie per il diabete sono efficaci, in particolare i farmaci della famiglia degli “agonisti del recettore del GLP-1”, che hanno struttura simile al GLP-1, ma che però resistono all’azione di degradazione esercitata dalla DPP-4 ((dipeptil-peptidasi 4).

Il GLP-1 (glucagon-like peptide) è un ormone che stimola la secrezione di insulina e inibisce la secrezione di glucagone da parte del pancreas. Il suo rilascio avviene fisiologicamente dopo il pasto, entrando in azione quando la glicemia sale per effetto dei carboidrati introdotti col pasto. Per questo motivo non causa ipoglicemia.

Il GLP-1 rallenta lo svuotamento gastrico e perciò aumenta il senso di sazietà e riduce l’appetito, agendo direttamente sui centri del sistema nervoso centrale.

Gli agonisti del GLP1 si somministrano con iniezione sottocutanea (come l’insulina) una volta al giorno (liraglutide, lixisenatide) o due volte al giorno (exenatide) oppure una volta alla settimana (exenatide a lunga durata d’azione, dulaglutide).

Liraglutide e Lixisenatide sono disponibili anche in associazione precostituita con insulina in proporzioni fisse.

Trattamento fondamentale per la terapia delle steato-epatiti, così come della steatosi epatica, è quello dietetico e si attua modificando le abitudini alimentari:

• Ridurre i grassi, l’alcol e gli zuccheri
• Ridurre il consumo di carne rossa e latticini
• Fare più attività fisica, moderata e regolare
• Perdere peso
• Consumare più frutta, verdura e cereali integrali