Epatiti croniche

 

L’epatite cronica è una infiammazione del fegato che si protrae per almeno 6-8 mesi.

Le cause più comuni di epatite cronica sono

  • Virus dell’epatite C
  • Virus dell’epatite B
  • Steatosi epatica non dovuta all’uso di alcol (steatoepatite non alcolica)
  • Epatite alcolica
  • Epatite autoimmune 

 

 

 

Il virus dell’epatite C causa dal 60 al 70% dei casi di epatite e, in almeno il 75% dei casi, l’epatite C acuta diventa cronica.

Il 5-10% circa dei casi di epatite B, talvolta in coinfezione con l’epatite D, cronicizza. (L’epatite D non compare da sola, ma solo in concomitanza con l’epatite B). L’epatite B acuta diventa cronica fino al 90% dei neonati infetti e nel 25-50% dei bambini piccoli.

Raramente, il virus dell’epatite E causa epatite cronica in soggetti immunodepressi, come coloro che assumono farmaci immunosoppressori dopo un trapianto d’organo o farmaci per il trattamento di tumori oppure coloro che presentano infezione da HIV.

 

Il virus dell’epatite A non causa epatite cronica.

 

La steatosi epatica non alcolica si manifesta nei soggetti con peso corporeo eccessivo (obesità), diabete e/o livelli anomali di colesterolo e lipidi nel sangue. Queste condizioni inducono l’organismo a sintetizzare più grasso oppure a elaborare (metabolizzare) ed espellere il grasso più lentamente. Ne consegue che il grasso si accumula e viene conservato successivamente nelle cellule epatiche (cosiddetta steatosi epatica). La steatosi epatica (NAFLD, Non Alcoholic Fatty Liver Disease) non è di per sé una patologia evolutiva, ma può portare a infiammazione cronica (steatoepatite o NASH Non Alcoholic Steato Hepatitis) e cirrosi. 

 

 

 

Epatite alcolica

L’alcol, dopo essere stato assorbito dal tratto digerente, viene trasformato (metabolizzato) nel fegato. Durante la sua metabolizzazione, si formano sostanze in grado di danneggiare il fegato. L’epatite alcolica si verifica generalmente nei soggetti che consumano grandi quantità di alcol per molti mesi o anni. L’epatite alcolica è caratterizzata da steatosi epatica prima e da infiammazione epatica diffusa poi, che porta alla morte delle cellule epatiche. Persistendo nel bere, nel fegato può formarsi tessuto cicatriziale, che può sostituire gran parte del tessuto epatico sano e causare la cirrosi epatica.

 

Epatite autoimmune

Tipo 1: è la forma più comune di epatite autoimmune con positività agli anticorpi antinucleo (ANA) o antimuscolo liscio (ASMA). Si manifesta a qualsiasi età e in circa la metà dei Pazienti si associa ad altre malattie autoimmuni, come colite ulcerosa, tiroiditi, artrite reumatoide.

Tipo 2: si manifesta con maggior frequenza nelle donne di giovane età, con altre patologie su base autoimmune. È il tipo positivo per anticorpi microsomiali fegato-rene (LKM1).

Viene considerato anche un tipo 3, che riscontra la positività ad altri tipi di autoanticorpi.

 

 

Nell’epatite autoimmune, l’infiammazione cronica è causata dall’organismo che attacca i propri tessuti (reazione autoimmune). L’epatite autoimmune è più diffusa nelle donne che negli uomini.

 

Epatite cronica da farmaci

Alcuni farmaci possono causare epatite cronica, soprattutto se assunti per periodi prolungati. Tra questi vi sono l’isoniazide, la metildopa e la nitrofurantoina.

 

Più di rado, l’epatite cronica è causata da

  • Deficit di alfa-1 antitripsina (una malattia ereditaria)
  • Malattia celiaca
  • Emocromatosi (una malattia ereditaria, che causa un eccessivo assorbimento di ferro da parte dell’organismo)
  • Disturbi della tiroide
  • Nei bambini e nei giovani adulti, la malattia di Wilson (una malattia ereditaria rara, che provoca ritenzione anomala di rame nel fegato)

 

Non si conosce esattamente il motivo per cui un particolare virus o farmaco causi l’epatite cronica solo in alcuni soggetti e non in altri o perché il livello di gravità sia variabile.

 

 

Sintomi

 

Molte persone sono asintomatiche, mentre alcune presentano sintomi vaghi, quali malessere generale, inappetenza e affaticamento.

L’epatite cronica può portare alla cirrosi, con ipertensione portale e insufficienza epatica.

L’epatite cronica, sebbene sia meno frequente dell’epatite acuta, può persistere per anni, perfino decenni. In molti soggetti si presenta in forma lieve e non causa danni epatici gravi. Tuttavia, in alcuni Pazienti, col passare del tempo, l’infiammazione persistente causa lesioni epatiche, inducendo cirrosi (grave cicatrizzazione del fegato), insufficienza epatica e tumore epatico.

 

Nei due terzi dei soggetti, l’epatite cronica si sviluppa in modo graduale, spesso senza sintomi evidenti di epatopatia, se non dopo la comparsa della cirrosi. Nel terzo rimanente, si sviluppa dopo un attacco di epatite virale acuta che persiste o ricorre (spesso diverse settimane dopo).

 

I sintomi dell’epatite cronica spesso comprendono una vaga sensazione di malessere (astenia), inappetenza e affaticamento. Talvolta, il soggetto colpito presenta anche febbricola e fastidio localizzato nell’addome superiore. L’ittero è raro.

 

Spesso, i primi sintomi specifici sono quelli della cirrosi conclamata, fra cui ricordiamo:

  • Milza ingrossata
  • Comparsa di piccoli vasi sanguigni ragniformi visibili sulla cute (detti angiomi stellati)
  • Arrossamento dei palmi delle mani (Eritema palmare)
  • Accumulo di liquido nell’addome (ascite)
  • Deterioramento della funzionalità cerebrale (encefalopatia epatica)

 

Le funzioni cerebrali si deteriorano perché il fegato, gravemente danneggiato, non riesce a rimuovere le sostanze tossiche dal sangue, come avviene normalmente. Tali sostanze, quindi, si accumulano nel torrente ematico e raggiungono il cervello. Solitamente, il fegato le rimuove dal sangue, le scompone e quindi le elimina nella bile (il liquido giallo-verdastro, che contribuisce alla digestione) o nel sangue sotto forma di sottoprodotti innocui.

 

L’ipertensione portale si sviluppa perché l’eccesso di tessuto fibrotico nel fegato interferisce con lo scorrimento del sangue al suo interno. Di conseguenza, il sangue ristagna nelle vene che apportano il sangue al fegato (vene porta), aumentando la pressione al loro interno. In sangue portale non riesce ad accedere al filtro epatico e, per arrivare nel circolo sistemico cavale, inverte il flusso, che diventa epatofugo. In questo modo, si formano i circoli collaterali, i più importanti dei quali vanno a formare le varici esofago-gastriche. Quando la pressione, a livello di queste varici ,supera un certo livello, queste scoppiano e dànno luogo a pericolose emorragie.

 

Il sangue, inoltre, non riesce più a coagulare normalmente, perché il fegato danneggiato non riesce più a sintetizzare le proteine necessarie per la coagulazione.

 

Alcuni Pazienti manifestano ittero, prurito e le feci sono chiare. L’ittero e il prurito compaiono perché il fegato danneggiato non è in grado di rimuovere la bilirubina dal sangue, come avviene in situazioni normali. La bilirubina tende ad accumularsi e si deposita nella cute. La bilirubina è un pigmento giallo, prodotto di scarto della normale degradazione dei globuli rossi. Le feci hanno una colorazione chiara, perché il flusso di bile dal fegato è bloccato e viene eliminata meno bilirubina attraverso le feci. La bilirubina è la sostanza che conferisce alle feci il tipico colore marrone.

 

L’epatite autoimmune può causare altri sintomi a carico di altri apparati dell’organismo. I sintomi possono comprendere l’interruzione del ciclo mestruale, dolore e gonfiore articolare, inappetenza e nausea. I soggetti con epatite autoimmune possono anche presentare altre malattie autoimmuni, quali il diabete mellito di tipo I, la colite ulcerosa, la sprue celiaca o malattie autoimmuni, che causano anemia oppure infiammazione della tiroide o dei reni.

 

In molti soggetti l’epatite cronica non progredisce per anni, in altri peggiora più rapidamente. La prognosi dipende in parte dal tipo di virus che la causa, in parte dalla predisposizione soggettiva del Paziente.

 

L’epatite C cronica, se non trattata, causa la cirrosi nel 20-30% circa dei soggetti. Ora esistono i farmaci anti-virali ad azione diretta, che impediscono l’evoluzione della malattia. Lo sviluppo della cirrosi può richiedere decine di anni. Il rischio di tumore epatico è solitamente maggiore solo in presenza di cirrosi.

L’epatite B cronica tende a peggiorare, talvolta rapidamente, ma più spesso nell’arco di decenni, portando alla cirrosi. Anche l’epatite B cronica aumenta il rischio d’insorgenza di un tumore epatico, indipendentemente dalla presenza di cirrosi. A volte, l’epatite B cronica si risolve spontaneamente, senza trattamento.

La coinfezione cronica di epatite B e D, se non trattata, provoca la cirrosi nel 70% dei casi.

L’epatite autoimmune può essere trattata in modo efficace nella maggior parte delle persone, ma alcune sviluppano cirrosi.

L’epatite cronica causata da una sostanza attiva può risolversi completamente quando si smetta di assumerla.

 

Diagnosi

La diagnosi viene fatta da Gastroenterologo dopo una visita fisica, la raccolta della storia clinica (anamnesi) ed esami del sangue. La biopsia non è quasi mai necessaria, soprattutto ora con l’avvento dell’esame del fibroscan.

 

Si sospetta un’epatite cronica quando:

  • il soggetto presenta la sintomatologia tipica
  • gli esami del sangue rilevano un aumento degli enzimi epatici (di necrosi o citolisi specialmente)
  • il soggetto ha già avuto l’epatite acuta.

 

Le analisi del sangue occorrono per valutare il grado di funzionalità epatica e l’eventuale presenza di danni al fegato (test di funzionalità epatica). I test di funzionalità epatica misurano i livelli degli enzimi epatici e di altre sostanze prodotte dal fegato. Questi test possono contribuire a confermare o escludere la diagnosi di epatite, nonché a identificare la causa e stabilire la gravità del danno epatico.

 

Inoltre, gli esami del sangue aiutano il Gastroenterologo a identificare quale tipo di virus dell’epatite sta provocando l’infezione. Se non viene identificato alcun virus, sono necessari ulteriori esami per verificare altre cause, come l’epatite autoimmune.

 

Per confermare la diagnosi, è possibile che si debba ricorrere a una biopsia epatica, anche se ora questa procedura è meno necessaria che in passato.

La biopsia epatica consente di:

  • determinare la gravità dell’infiammazione
  • determinare se si siano sviluppate cicatrizzazione o cirrosi
  • contribuire talvolta a identificare la causa dell’epatite

 

Possono essere eseguiti altri esami per determinare la gravità del danno epatico e l’eventuale presenza di fibrosi o lesioni. Essi sono:

  • esami di diagnostica per immagini specializzati, come l’elastografia ecografica e l’elastografia con risonanza magnetica
  • esami del sangue per misurare sostanze (dette marcatori) che indicano la presenza e il grado della fibrosi
  • screening per il tumore epatico. 

 

Elastografia epatica 

 

Se un soggetto presenta epatite B o C cronica, ogni 6 mesi si effettua uno screening per il tumore epatico. Occorrono due esami:

  • ecografia
  • misurazione dei livelli di alfa-fetoproteina nel sangue.

 

I livelli di alfa-fetoproteina, una proteina normalmente prodotta dalle cellule epatiche immature nel feto, possono essere elevati in caso di tumore epatico.

 

Trattamento

Si può ricorrere a farmaci, come gli antivirali o i corticosteroidi e, per la malattia in fase avanzata, si può effettuare un trapianto di fegato.

Gli antivirali ad azione diretta sono una forma di terapia etiologica per l’epatite B o C.

Oggi essi devono essere usati precocemente, per eradicare completamente la patologia ed impedirne l’evoluzione in cirrosi.

 

Trattamento delle complicanze

La terapia per l’epatite cronica si concentra sul trattamento della causa e sulla gestione delle complicanze, come ascite ed encefalopatia epatica. Il trattamento causale prevede i farmaci ad azione antivirali (per le epatiti croniche virali), l’utilizzo del cortisone o degli immunosoppressori, per l’epatite cronica autoimmune, l’astensione dall’alcol o dai tossici, nel caso di epatiti croniche da alcol o da farmaci o tossici. Se il Gastroenterologo Epatologo verifica la presenza di complicanze, ciò indica che si è già instaurata la cirrosi epatica.

 

In alcuni Pazienti con epatite cronica B, questa tende a ripresentarsi dopo l’interruzione del trattamento farmacologico. Pertanto, queste persone possono necessitare di una terapia antivirale cronicamente.

 

Il trattamento dell’epatite C cronica può durare da 8 a 24 settimane. Il trattamento dell’epatite C può eliminare il virus dall’organismo e quindi arrestare l’infiammazione e prevenire la cicatrizzazione, che porta alla cirrosi.

 

Steatoepatite non alcolica

 

Il trattamento della steatosi epatica non alcolica consiste nella gestione delle condizioni che vi contribuiscono. Il trattamento precoce prevede:

  • perdita di peso
  • adozione di una dieta sana (con riduzione del peso, controllo del diabete e dei livelli lipidici)
  • assunzione di farmaci per trattare il diabete
  • assunzione di farmaci per abbassare i livelli lipidici
  • sospensione, ove possibile, dei farmaci che inducono l’epatite (come tamoxifene, corticosteroidi ed estrogeni sintetici). 

 

 

Epatite autoimmune

Di solito, il trattamento dell’epatite autoimmune consiste in corticosteroidi (come il prednisone) e immunosoppressori, come l’azatioprina, un farmaco che sopprime il sistema immunitario. Tali farmaci riducono l’infiammazione, alleviano i sintomi e migliorano la sopravvivenza a lungo termine. Ciò nonostante, la fibrosi epatica può gradualmente peggiorare.

 

L’interruzione di questi farmaci porta solitamente a una recidiva dell’infiammazione e, pertanto, la maggior parte dei Pazienti deve assumere questi farmaci per sempre. Tuttavia, l’assunzione di corticosteroidi a lungo termine può avere effetti collaterali significativi. Pertanto, si preferisce ridurre gradualmente i corticosteroidi e passare alla terapia con azatioprina o micofelonato (altri immunosoppressori) a tempo indeterminato.

 

Trattamento delle complicanze

Indipendentemente dalla causa o dal tipo di epatite cronica, la cirrosi, l’insufficienza epatica e le relative complicanze vanno trattate.

Il trattamento dell’ascite comporta una limitazione del consumo di sale e l’assunzione di diuretici, che aiutano i reni ad espellere più sodio e acqua nelle urine.

Il trattamento dell’encefalopatia epatica prevede l’assunzione di farmaci per favorire l’eliminazione dall’organismo delle sostanze tossiche, che possono causare il deterioramento della funzionalità cerebrale.

Il trattamento dell’ipertensione portale, con farmaci e con procedure endoscopiche (sclerosi e legatura delle varici), mira a evitare l’emorragia intestinale, che può essere mortale.

 

Trapianto di fegato

Il trapianto di fegato è un trattamento risolutivo e può essere preso in considerazione nei soggetti con insufficienza epatica grave, seguendo una lista nazionale di Pazienti, stilata secondo criteri specifici.