Epatiti acute

L’epatite virale acuta è un’infiammazione del parenchima epatico, diffusa a tutto l’organo, causata, per lo più, da specifici virus epatotropi, cioè che colpiscono esattamente il fegato, e che hanno diverse modalità di trasmissione e diversa epidemiologia.

Esistono anche epatiti acute non virali. Queste sono:

• l’epatite tossica e farmacologica, provocata dall’ingestione di alcuni farmaci, prodotti chimici o alimenti tossici (funghi velenosi);
• l’epatite alcolica, provocata dall’abuso di bevande alcoliche;
• l’epatite batterica o parassitaria, provocata da batteri o parassiti, come gli agenti della febbre tifoide, della leptospirosi o dell’amebiasi epatica;
• l’epatite da tesaurismosi, dovuta ad anomalie metaboliche, come un sovraccarico di ferro (ematocromatosi), di grasso (steatosi) o di ferro (morbo di Wilson);
• l’epatite autoimmune, causata dagli anticorpi prodotti dall’organismo del Paziente

La trasmissione dell’epatite da virus A avviene per via orofecale; l’epatite da virus B e C, avviene per via parenterale o ematica.

L’epatite B e l’epatite C, a differenza dell’epatite A, predispongono a epatite cronica ed epatocarcinoma.

I Pazienti con epatite virale acuta possono essere anitterici (senza ittero) o, addirittura, asintomatici.

Per la diagnosi, bisogna eseguire test sierologici specifici (IgM anti-epatite A, antigene di superficie dell’epatite B, anticorpi anti-epatite C) se la sintomatologia clinica orienta verso epatite virale acuta e le transaminasi sono molto elevate, in maniera spropositata rispetto alla fosfatasi alcalina.

Riguardo le epatiti acute virali, il prodromo virale è sintomatologicamente aspecifico ed è caratterizzato da anoressia, nausea, vomito, febbre e dolore al quadrante addominale superiore destro. Spesso è presente subittero o ittero, cioè colorazione gialla delle sclere e della cute, il che accade quando gli altri sintomi cominciano a migliorare. Nella maggior parte dei casi, l’epatite acuta si risolve spontaneamente, ma talora (in caso d’infezione da virus B o C), essa si trasforma in epatite cronica. Talora, l’epatite virale acuta arriva all’insufficienza epatica acuta (epatite fulminante), che prevede il trapianto epatico d’urgenza.

Sintomi

L’epatite, di qualsiasi etiologia, può essere asintomatica, in fase iniziale. Oppure si presentano sintomi aspecifici: febbre, nausea, inappetenza, dimagrimento, ittero, urine scure, feci chiare, dolori addominali, indolenzimento muscolare. Tali sintomi possono dissimulare un quadro influenzale.

Subittero sclerale 

Cause

L’epatite virale acuta è una malattia frequente a livello mondiale che ha diverse cause; ogni tipologia condivide caratteristiche cliniche, biochimiche e morfologiche. Il termine epatite virale acuta si riferisce spesso a un’infezione del fegato da parte di uno dei virus dell’epatite.

Altri virus (per esempio il virus di Epstein-Barr, il virus della febbre gialla, il cytomegalovirus) possono anche provocare epatite virale acuta, ma meno comunemente.

La mononucleosi infettiva è causata dal virus di Epstein-Barr (EBV, herpesvirus umano tipo 4, HHV-4) e si manifesta con astenia, febbre, faringite, e linfoadenopatia. L’astenia può persistere per settimane o mesi. Occasionalmente si verificano gravi complicanze, fra cui ostruzione delle vie aeree, rottura di milza e sindromi neurologiche. La diagnosi è clinica o mediante test sierologici per virus di Epstein-Barr (Monotest). Il trattamento è di supporto.

Faringite da mononucleosi 

Mononucleosi: malattia del bacio 

La febbre gialla è un’infezione da flavivirus, trasmessa da zanzare, endemica nelle regioni tropicali del Sud America e nell’Africa sub-Sahariana. I sintomi sono la febbre a esordio improvviso, bradicardia, cefalea, ittero, emorragia e insufficienza multiorgano. La diagnosi si basa su coltura del virus, PCR (reazione a catena della polimerasi) a trascrizione inversa e su test sierologici. Il trattamento è di supporto. La prevenzione si basa sulla vaccinazione e sul controllo delle zanzare.

La zanzara Aedes Aegypti trasmette la febbre gialla 

Nelle città, il virus della febbre gialla è trasmesso dalla puntura di una zanzara Aedes aegypti, infettatasi circa 2 settimane prima, nutrendosi del sangue di una persona con viremia. Nella giungla, il virus della febbre gialla è trasmesso da Haemagogus e da altre zanzare della copertura forestale, che acquisiscono il virus dai primati selvatici. L’incidenza è più alta durante la stagione in cui si registra il picco di precipitazioni, di umidità e di temperatura in Sud America e durante la fase tardiva della stagione delle piogge e quella iniziale della stagione secca, in Africa.

Il cytomegalovirus può causare infezioni, con un ampio spettro di gravità. Frequentemente dà una sindrome simile alla mononucleosi infettiva, ma senza faringite grave. Patologie focali gravi, come la retinite, possono insorgere nei pazienti HIV positivi e raramente nei pazienti trapiantati d’organo e in altri Pazienti defedati. Una grave malattia sistemica può svilupparsi in neonati e pazienti immunocompromessi. La diagnosi di laboratorio, utile nelle forme gravi, può prevedere esami colturali e sierologici, biopsia e ricerca dell’antigene (Ag) o di acidi nucleici. Il ganciclovir e altri farmaci antivirali sono usati per trattare le manifestazioni più gravi, in particolare la retinite.

Lesioni cutanee da Cytomegalovirus 

Epatiti acute virali (da virus epatotropi)

Sembrano essere responsabili della malattia almeno 5 virus specifici per l’epatite virale acuta:

• Epatite A
• Epatite B
• Epatite C
• Epatite D
• Epatite E

Probabilmente anche altri virus non identificati causano un’epatite virale acuta.

Alcune manifestazioni dell’epatite acuta sono specifiche per ogni virus, ma, in generale, l’infezione acuta tende a progredire secondo fasi prevedibili:

• Periodo di incubazione: replicazione e diffusione asintomatica del virus.
• Fase prodromica (pre-itterica): insorgono sintomi aspecifici; essi comprendono profonda anoressia, malessere, nausea e vomito, inappetenza, disgusto per il fumo di sigarette, febbre, dolore al quadrante superiore destro dell’addome. Talora compaiono eruzioni orticarioidi e artralgie, specialmente nell’infezione da virus dell’epatite B.
• Fase itterica: dopo 3-10 giorni, le urine divengono scure e si assiste alla comparsa di subittero e ittero. I sintomi sistemici spesso regrediscono e il Paziente si sente meglio. Il fegato solitamente è ingrandito e dolorabile, ma il suo margine rimane morbido e liscio. Nel 15-20% dei casi è presente una lieve splenomegalia. L’ittero di solito raggiunge il picco entro 1-2 settimane.
• Fase di recupero: durante questo periodo (2-4 settimane), l’ittero regredisce. Solitamente l’appetito ritorna dopo la prima settimana di sintomi.
• L’epatite virale acuta si risolve (risoluzione)in genere spontaneamente dopo 4-8 settimane dall’esordio dei sintomi.

L’epatite anitterica (epatite in assenza di ittero) si manifesta più frequentemente dell’epatite associata ad ittero in Pazienti con infezione da virus dell’epatite C e nei bambini con infezione da virus dell’epatite A. Si manifesta come una malattia simil-influenzale lieve.

L’epatite riacutizzata si verifica in una minoranza di casi ed è caratterizzata da ricorrenze durante la fase della guarigione.

I segni della colestasi si possono sviluppare durante la fase itterica (epatite colestatica), ma di solito si risolvono rapidamente. Quando persistono, causano ittero prolungato, elevazione della fosfatasi alcalina e prurito, nonostante la regressione generale dell’infiammazione.

Diagnosi

La diagnosi si basa, oltre che sull’anamnesi (cioè la storia clinica) e la valutazione psico-fisica del Paziente, su esami del sangue, in particolare sugli indici di funzionalità epatica (bilirubina, transaminasi, indici di flogosi, di protidosintesi, di colestasi), e marker sierologici virali.

Si calcola il tempo di protrombina e l’INR, che sono indici della funzionalità epatica.

La diagnosi differenziale va posta, nella fase prodromica dell’epatite, con altre patologie virali aspecifiche. I Pazienti anitterici, in cui si sospetta un’epatite, sulla base dei fattori di rischio, sono studiati con il dosaggio degli indici di citolisi epatica, quali transaminasi, e colestasi, come bilirubina e fosfatasi alcalina.

Durante la fase itterica, l’epatite acuta deve essere differenziata dalle altre patologie che provocano ittero (tumori delle vie biliari, calcolosi della colecisti).

L’epatite acuta si differenzia dalle altre cause di ittero per il marcato aumento delle transaminasi (tipicamente oltre 400 UI/L).

L ‘alanina amino transferasi (ALT o GPT) è per solito più elevata dell’aspartato amino transferasi (GOT o AST). I valori aumentano precocemente nella fase prodromica, raggiungono un picco prima che l’ittero diventi della massima intensità e diminuiscono lentamente durante la fase di guarigione. La bilirubina compare nelle urine (che sono perciò scure) prima dell’insorgenza dell’ittero. Nell’epatite virale acuta, l’iperbilirubinemia è di entità variabile e i valori delle diverse frazioni non hanno alcun valore clinico. La fosfatasi alcalina è in genere solo moderatamente aumentata; un aumento marcato suggerisce una colestasi extraepatica e pone indicazione all’esecuzione di esami di imaging, come ecografia o TAC.

In genere la biopsia epatica non è necessaria, a meno che la diagnosi sia incerta.

Biopsia epatica 

Se i risultati di laboratorio suggeriscono un’epatite acuta, in particolare se le ALT e le AST sono superiori a 1000 UI/L, si misura il tempo di protrombina e l’INR.

Segni di encefalopatia porto-sistemica, di diatesi emorragica o il prolungamento dell’INR suggeriscono un’insufficienza epatica acuta, che indica un’epatite fulminante.

Per individuare la causa dell’epatite acuta, un’anamnesi positiva per esposizione ad alcol o a tossici, può fornire indicazione.

Una faringodinia prodromica e una linfoadenopatia diffusa suggeriscono la mononucleosi infettiva piuttosto che l’epatite virale.

L’epatite alcolica è suggerita da un’anamnesi positiva per abitudine al potus, da un’insorgenza dei sintomi più graduale, dalla presenza di angiomi stellati o dalla malattia epatica cronica, dai livelli di aminotransferasi più bassi (300 UI/L), anche nei casi più gravi.

A differenza che nell’epatite virale, l’AST è più elevata rispetto all’ALT. La biopsia epatica non è più presa in considerazione per questa evenienza, anche se solitamente permette di distinguere l’epatopatia alcolica dall’epatite virale.

Sierologia

Nei pazienti con segni suggestivi di epatite virale acuta, vengono eseguiti i seguenti esami per lo screening dei virus dell’epatite A, B e C:

• Ac IgM anti-epatite A (IgM anti-epatite A)
• Antigene di superficie dell’epatite B (HBsAg)
• Ac IgM anti-core dell’epatite B (IgM anti-HBc)
• Anti corpo anti-epatite C (HCV-Ab)
• PCR (reazione a catena della polimerasi) dell’epatite C RNA (HCV-RNA)

In caso di positività di uno di questi parametri, possono essere necessari ulteriori esami sierologici per distinguere un’infezione acuta da una passata o cronica.

Se la sierologia suggerisce un’epatite B, di solito si esegue la titolazione dell’Ag e (HBeAg) e gli Anti corpi anti-HBe per definire la prognosi e per guidare la terapia antivirale. Se l’infezione da virus dell’epatite B sierologicamente confermata è grave, va dosato l’anti-corpo anti-epatite D.

Se il paziente ha viaggiato recentemente in un’area endemica, devono essere misurati gli anticorpi IgM anti-HEV (IgM anti-epatite E).

Biopsia

La biopsia di solito non è indicata, ma, se viene eseguita, di solito mostra quadri istopatologici simili, indipendentemente dal virus specifico:

• perdita di massa cellulare a focolaio
• necrosi epatocellulare acidofila
• infiltrato infiammatorio mononucleare
• evidenza istologica di rigenerazione
• conservazione della rete di reticolina

L’infezione da virus dell’epatite B può occasionalmente essere diagnosticata istologicamente per la presenza di epatociti a vetro smerigliato (a causa del citoplasma ripieno dell’antigene di superficie dell’epatite B) e tramite l’utilizzo di speciali colorazioni immunologiche per le componenti virali. Tuttavia, questi reperti sono inusuali nell’infezione da virus dell’epatite B acuta e molto più frequenti nell’infezione cronica da virus dell’epatite B.

Una biopsia epatica può aiutare a predire prognosi nell’epatite acuta, ma viene raramente eseguita unicamente per questo scopo. A meno che la necrosi estesa non unisca interi acini (necrosi a ponte), avviene la guarigione istologica completa. La maggior parte dei Pazienti con necrosi confluente recupera completamente. Tuttavia, alcuni casi evolvono in epatite cronica.

Prevenzione

Una buona igiene personale e precauzioni universali possono prevenire l’epatite virale acuta.

È possibile una profilassi attiva (vaccinazione) e una profilassi passiva, a seconda del virus di cui si tratta. La profilassi può essere pre- e post-esposizione, utilizzando vaccini o globuline seriche. Questo trattamento è da considerarsi di supporto.

Terapia di supporto

Nell’epatite acuta virale è spesso necessario il ricovero, con terapia infusionale, sintomatica e nutritiva, e non etiologica (perché non esiste). In alcuni casi e per alcuni virus è possibile un trattamento in acuto con interferone. È consigliabile il riposo a letto e un vitto leggero, senza grassi e senza alcol, con poche proteine e molti carboidrati.

Norme dietetiche e comportamentali in caso di epatite acuta

Nella terapia infusionale, verranno aggiunti farmaci antinausea e antivomito, protettori gastrici, epatoprotettori come glutatione, ademetionina e similari.

Per l’epatite colestatica, la colestiramina può alleviare il prurito.

Prevenzione

Misure generali

Una buona igiene personale aiuta a prevenire la trasmissione, soprattutto la trasmissione oro-fecale, che si verifica con il virus dell’epatite A e col virus dell’epatite E.

Il sangue e gli altri liquidi organici (come saliva, sperma) dei Pazienti con infezione acuta da virus dell’epatite B o da virus dell’epatite C e le feci dei Pazienti con infezione da virus dell’epatite A, sono infettivi.

Per il rischio d’infezioni post-trasfusionali si esegue lo screening di tutti i donatori per l’antigene di superficie dell’epatite B (HBsAg) per l’anticorpo e anti-epatite C (HCV-Ab).

Immunoprofilassi

L’immunoprofilassi può implicare l’immunizzazione attiva, usando i vaccini, e l’immunizzazione passiva.

La vaccinazione avviene di routine per l’epatite B, mentre per l’epatite A ed E è raccomandata per i soggetti a rischio.

Le immunoglobuline riducono la gravità dell’infezione da virus dell’epatite A e devono essere somministrate ai familiari e alle persone che stanno a stretto contatto con i Pazienti. Le immunoglobuline antiepatite B probabilmente non prevengono l’infezione, ma ne attenuano la sintomatologia clinica.

Non esistono metodi per l’immunoprofilassi del virus dell’epatite C o del virus dell’epatite D. Tuttavia, la prevenzione dell’infezione da virus dell’epatite B previene l’infezione da virus dell’epatite D. La predisposizione del virus dell’epatite C a modificare il proprio genoma impedisce a tutt’oggi lo sviluppo del vaccino.

Terapia di supporto

Nessun trattamento attenua l’epatite acuta virale. L’alcol deve essere evitato perché può aumentare il danno epatico. Le limitazioni della dieta e dell’attività fisica, compreso il riposo a letto generalmente prescritto, sono utilizzati, ma non hanno alcuna base scientifica.

Per l’epatite colestatica, la colestiramina può alleviare il prurito.

Terapia dell’epatite acuta

L’epatite autoimmune viene curata mediante farmaci immunosoppressori, come i corticosteroidi.

L’epatite dovuta a sovraccarico richiede un trattamento complesso e deve essere curata in un centro specializzato.

Se è causata da farmaci, l’epatite regredisce dopo la sospensione della terapia farmacologica.

Se è causata da una sostanza chimica, la condizione del Paziente migliora dopo la cessazione dell’esposizione a tale sostanza.

In caso di epatite batterica o parassitaria, si dovrà curare l’infezione o l’infestazione.

Per curare l’epatite alcolica è necessario eliminare l’alcol.

In alcune gravi situazioni di insufficienza acuta (epatite fulminante), sarà necessario un trapianto di fegato.