Colecistite

La colecistite è una infiammazione della cistifellea, che è una piccola sacca, a forma di pera, situata sotto il fegato. Il suo ruolo principale è quello d’immagazzinare e concentrare una sostanza liquida, la bile, prodotta dal fegato, che è necessaria per digerire e assorbire i grassi, stimolare il movimento dell’intestino ed esercitare un’azione antisettica nei confronti della flora batterica. Dal fegato, la bile passa attraverso una serie di canalini, chiamati dotti biliari, fino a raggiungere la colecisti, dove viene accumulata. Nel tempo, essa diventa più concentrata, rendendo più efficace la digestione dei grassi. Quando è necessario, la colecisti si contrae e la bile viene rilasciata nell’apparato digerente, a livello del duodeno. Il “forellino” dove sbocca il coledoco, che è l’ultimo tratto del canalino che porta la bile, si chiama papilla di Vater. Lì arriva anche il condotto che porta i succhi del pancreas, che si chiama Wirsung. I due condotti sboccano insieme a livello della papilla di Vater e lo sfintere di Oddi è quel muscolo che regola il passaggio di questi secreti nel duodeno.

Colecistite calcolotica 

Di solito l’infiammazione della colecisti è causata dalla presenza di un calcolo biliare, che ostruisce il dotto cistico, o di sabbia biliare, formata da piccoli granellini di bile solidificata, che ostacolano il deflusso in duodeno.

I calcoli biliari sono piccole “pietre”, in genere formate da colesterolo, che si formano nella colecisti. Sono molto comuni, di solito non causano sintomi, ma, a volte, possono provocare episodi di forte dolore (colica biliare) o infiammazione della colecisti (colecistite).

La colecistite acuta è potenzialmente grave e, normalmente, deve essere curata in Ospedale, con il riposo, la somministrazione di liquidi per via endovenosa e di antibiotici.

Il Paziente accusa dolore addominale, che dura più di 6 ore, febbre e nausea. I segni della colecistite possono essere rilevati tramite l’ecografia, che è una metodica diagnostica di imaging, non invasiva, ma necessita, come sempre imprescindibile, la valutazione clinica e il supporto di esami del sangue.

La terapia consiste inizialmente nel porre il Paziente a digiuno e somministrargli liquidi per via venosa e antibiotici. Sulla base della valutazione clinica, della risposta alla cura e del numero di eventi simili che si sono presentati complessivamente, si potrà optare per la soluzione chirurgica, che consiste nel rimuovere la cistifellea, spesso con tecnica laparoscopica.

La colecisti è un organo utile, ma non essenziale, quindi, la sua asportazione chirurgica non interferisce con la capacità di digerire il cibo.

La colecistite può essere acuta o cronica.

La colecistite acuta è l’infiammazione della colecisti, che si sviluppa in poche ore, con ostruzione del dotto cistico da parte di un calcolo o di sabbia biliare. I sintomi ricordano la colica biliare e comprendono dolore e dolorabilità nel quadrante superiore destro dell’addome, con febbre, brividi, nausea e vomito.

Manovra di Murphey

L’ecografia evidenzia i calcoli nella colecisti e l’ispessimento della parete della stessa, a causa dell’infiammazione.

Il trattamento di solito prevede l’uso di antibiotici e la colecistectomia. La colecistite acuta è la complicanza della colelitiasi. Peraltro, oltre il 90% dei Pazienti con colecistite acuta ha una colelitiasi. Quando un calcolo s’incunea nel dotto cistico e lo ostruisce in modo persistente, si determina un’infiammazione acuta. La stasi biliare provoca il rilascio di enzimi infiammatori, come la fosfolipasi, che converte la lecitina in isolecitina, che può successivamente mediare l’infiammazione.

La mucosa danneggiata secerne fluidi sierosi all’interno della colecisti, che comportano la distensione della stessa, con liberazione di mediatori dell’infiammazione (prostaglandine), peggiorando il danno della mucosa, generando idrope e a volte ascesso. L’infezione batterica si sovrappone e il circolo vizioso della secrezione di liquidi e dell’infezione può portare a necrosi e perforazione.

Complicanze della colecistite

Nelle forme meno gravi, più frequenti, il fenomeno causa ischemia, che perpetua la flogosi. Se l’infiammazione acuta si risolve e recidiva più volte, in modo più o meno sintomatico, la colecisti diventa fibrotica e contratta, non concentra la bile e non si svuota normalmente, fino a esitare nel quadro radiologico definito in passato come “colecisti esclusa” e questa è la caratteristica della colecistite cronica.

Nella colecistite cronica, la cistifellea viene danneggiata dai ripetuti episodi di infiammazione acuta, solitamente causati da calcoli biliari; la cistifellea può rimpicciolirsi e presentare pareti spesse e sclerotiche. I calcoli biliari possono ostruire lo sbocco della cistifellea nel dotto cistico o bloccare direttamente il dotto cistico. Inoltre, generalmente, la cistifellea contiene fango biliare. Se la cicatrizzazione è estesa, nelle pareti della cistifellea può depositarsi calcio, provocandone l’indurimento (colecisti a porcellana).

Colecisti a porcellana

Colecistite acuta alitiasica

Esiste, ma è più rara, la forma di colecistite alitiasica, che è l’infiammazione della colecisti in assenza di calcoli biliari. Essa rappresenta il 5-10% delle colecistectomie eseguite per colecistite acuta. I fattori di rischio di tale patologia sono: importanti pregressi interventi chirurgici con shock, ustioni, sepsi, trauma, digiuno prolungato o nutrizione parenterale totale con stasi biliare, shock, deficit immunitario, vasculite (lupus eritematoso sistemico, poliarterite nodosa).

Il meccanismo d’azione prevede il rilascio di mediatori dell’infiammazione, a causa dell’ischemia, dell’infezione o della stasi biliare. A volte, il microrganismo infettante può essere identificato (per esempio la Salmonella o il Cytomegalovirus in Pazienti immunodepressi). Nei bambini piccoli, la colecistite acuta alitiasica tende ad associarsi a una malattia febbrile senza un microrganismo infettante identificabile.

Colecistite alitiasica all’ecografia

Colecistite acuta

La colecistite acuta inizia improvvisamente, dando luogo a un grave e costante dolore nella parte superiore dell’addome. Il dolore di solito dura più di 6 ore. Oltre il 90% dei soggetti affetti da colecistite acuta presenta anche calcoli biliari. Solitamente l’infiammazione esordisce senza infezione, sebbene questa possa svilupparsi in un secondo momento. L’infiammazione può provocare l’accumulo di liquidi nella cistifellea e l’ispessimento della sua parete.

La forma di colecistite acuta senza calcoli biliari (colecistite alitiasica) è rara. In realtà, la cistifellea può contenere fango biliare (particelle microscopiche costituite da composti simili a quelli dei calcoli biliari). Questi microcalcoli causano la patologia al loro passaggio. È possibile che, quando si va ad eseguire il controllo ecotomografico, questa sabbia non sia più presente. La colecistite alitiasica è più grave di altri tipi di colecistite, perché può essere difficile diagnosticarla e anche curarla.

Etiologia della colecistite alitiasica

La colecistite alitiasica può essere dovuta a patologie importanti, quali lesioni traumatiche gravi, ustioni o infezioni del sangue (sepsi), alimentazione per via endovenosa per lungo tempo, digiuno prolungato, deficit del sistema immunitario.

La colecistite alitiasica acuta può svilupparsi nei bambini piccoli, probabilmente in seguito a un’infezione virale o di altro tipo.

Sintomi della colecistite

Una colica della cistifellea che insorga durante una colecistite acuta o cronica si manifesta inizialmente con dolore.

Colecistite acuta

Il dolore dovuto alla colecistite acuta è simile alla colica biliare (il dolore causato dai calcoli biliari), ma è più grave e dura di più, ovvero più di 6 ore e, spesso, più di 12 ore. Il dolore raggiunge il culmine dopo 15-60 minuti e rimane costante. Solitamente, il dolore è localizzato nella parte superiore destra dell’addome. Il dolore può diventare lancinante. La maggior parte dei soggetti riferisce un dolore intenso nella parte superiore destra dell’addome quando il Medico effettua la palpazione. Il dolore può peggiorare respirando profondamente e spesso si irradia fino alla parte inferiore della scapola destra o alla schiena. Sono frequenti nausea e vomito.

Nel giro di poche ore, i muscoli addominali del lato destro si irrigidiscono. La febbre insorge in circa un terzo delle persone con colecistite acuta. La febbre tende ad aumentare gradualmente fino a oltre 38 °C e può essere accompagnata da brividi.

Negli anziani, i primi o gli unici sintomi della colecistite possono essere generici. Ad esempio, gli anziani possono perdere l’appetito, sentirsi stanchi o deboli, oppure vomitare. Possono non avere febbre.

Complicanze

In genere, un attacco di colecistite si risolve nel giro di 2-3 giorni e si risolve completamente in una settimana. Se l’episodio acuto persiste, può indicare una grave complicanza. Un dolore grave in aumento, la febbre elevata e i brividi suggeriscono sacche di pus (ascessi) nella cistifellea o una sua lacerazione (perforazione). Gli ascessi si producono in seguito a gangrena, che si sviluppa quando un tessuto muore. Un calcolo più grande può lacerare la parete della cistifellea e migrare nell’intestino tenue, ostruendolo (ileo biliare). Questa ostruzione può causare dolore addominale e gonfiore.

Calcolo biliare incuneato nel duodeno (ileo biliare)

Se un soggetto sviluppa ittero o presenta urine scure e feci chiare, è probabile che sia presente un’ostruzione del coledoco dovuta a un calcolo, che provoca un ristagno della bile nel fegato (colestasi). Può insorgere un’infiammazione del pancreas (pancreatite), causata da un calcolo che ostruisce l’ampolla di Vater (il punto in cui il dotto pancreatico si unisce al coledoco).

Il sintomo principale che caratterizza la colecistite acuta è un improvviso dolore pungente, nella parte situata in alto a destra dell’addome, che si diffonde verso la scapola destra o verso la schiena. Il dolore peggiora con la respirazione profonda e, a differenza di altri tipi di dolore addominale, è generalmente persistente e non scompare in poche ore.

Alcune persone possono avere disturbi (sintomi) aggiuntivi, come ad esempio:

febbre alta, nausea e vomito, sudorazione, perdita di appetito, colorazione giallastra della cute e degli occhi (ittero), rigonfiamento dell’addome.

Il Medico di famiglia deve essere consultato se compare all’improvviso un fortissimo dolore addominale, soprattutto se dura più di due ore o se è accompagnato da altri disturbi, come l’ittero e la febbre.

È importante che la colecistite acuta sia diagnosticata il più presto possibile perché, se non curata rapidamente, c’è il rischio che si sviluppino gravi complicazioni.

Sintomi della colecistite alitiasica

In genere, la colecistite alitiasica provoca dolore improvviso, lancinante, nel quadrante superiore destro dell’addome, in assenza di precedente sintomatologia o altra evidenza di una patologia della cistifellea (colica biliare in assenza di calcoli biliari). Spesso, l’infiammazione si manifesta in forma grave e può causare gangrena o rottura della colecisti.

Il soggetto con colecistite alitiasica è generalmente in gravi condizioni. Ad esempio, può essere in terapia intensiva per un altro motivo e presentare molti altri sintomi. Inoltre, se le condizioni del soggetto sono gravi, potrebbe non essere in grado di comunicare in maniera chiara. Per questi motivi, è possibile che, inizialmente, la colecistite alitiasica non venga riconosciuta.

Gli unici sintomi presenti possono essere un addome rigonfio (disteso), dolente, o una febbre senza causa nota. Se non viene trattata, la colecistite alitiasica causa il decesso nel 65% delle persone.

Sintomi della colecistite cronica

Il soggetto con colecistite cronica ha crisi dolorose ricorrenti. L’addome superiore sopra la cistifellea è dolente alla palpazione. A differenza della colecistite acuta, la febbre insorge di rado nei soggetti con colecistite cronica. Il dolore è meno grave rispetto a quello della colecistite acuta e non dura altrettanto a lungo.

Diagnosi

La colecistite acuta si sospetta in relazione alla sintomatologia e ai segni clinici. La diagnosi è prevalentemente clinica. Si fa, cioè visitando il Paziente. Ma occorre anche eseguire esami ematici e accertamenti d’imaging, che sono in primo luogo l’ecografia dell’addome. È possibile l’impiego della colescintigrafia, se i risultati dell’ecografia non sono chiari o se si sospetta colecistite alitiasica.

L’ecografia transaddominale è il miglior esame strumentale per individuare i calcoli biliari. L’esame strumentale può anche suscitare difesa addominale localizzata a livello della colecisti (segno di Murphy ecografico). La presenza di liquido pericolecistico o l’ispessimento della parete colecistica indicano un’infiammazione acuta.

La colescintigrafia è utile quando i risultati non sono chiari; il mancato riempimento della colecisti con materiale radioattivo suggerisce l’ostruzione del dotto cistico (ossia, un calcolo bloccato).

Colescintigrafia con mezzo di contrasto radiomarcato

Possono determinarsi falsi positivi a causa di:

• Una malattia acuta
• Nutrizione parenterale totale senza alimenti (la stasi biliare nella colecisti ne impedisce il riempimento)
• Epatopatia grave (perché il fegato non riesce a secernere il radionuclide)
• Pregressa sfinterotomia (che facilita l’uscita nel duodeno piuttosto che in colecisti)
• In questi casi, la somministrazione di morfina, che aumenta il tono dello sfintere di Oddi, facilita il riempimento e smaschera il falso-positivo.

La TC addominale può essere necessaria nei casi dubbi ed è utile perché rivela complicanze, come la perforazione della colecisti o la pancreatite.

Colecistite litiasica alla TAC

Gli esami di laboratorio vanno eseguiti: in particolare l’emocromo mostra una leucocitosi con deviazione a sinistra della formula e un’alterazione degli enzimi di flogosi (VES e PCR). Nella colecistite acuta non complicata, i test di funzionalità epatica sono normali o solo leggermente elevati. Lievi anomalie colestatiche (bilirubina totale fino a 4 mg/dL e lieve innalzamento della fosfatasi alcalina) sono frequenti. Gli aumenti più marcati dei valori soprattutto della lipasi (l’amilasi è meno specifica) > 2 volte la norma, suggeriscono ostruzione della via biliare principale ed un risentimento pancreatico. Il passaggio di un calcolo attraverso la via biliare principale determina l’aumento del valore delle transaminasi (ALT, AST).

Diagnosi della colecistite acuta alitiasica

La diagnosi di colecistite acuta alitiasica si può porre nel Paziente non portatore di calcoli biliari, che abbia un segno di Murphy ecografico positivo, con le pareti della colecisti ispessite e con versamento peri-colecistico. La colecisti distesa, il fango biliare e le pareti della colecisti ispessite senza versamento peri-colecistico indicano una forma calcolotica.

Le scansioni TC possono identificare anomalie non di pertinenza biliare. La colescintigrafia è più utile: il mancato riempimento con il radionuclide può indicare l’ostruzione edematosa del dotto cistico. La somministrazione di morfina aiuta a escludere falsi positivi a causa di stasi biliare in colecisti.

In casi particolari, è opportuno effettuare la Colangio-Pancreato-RMN.

La tomografia computerizzata (TC) dell’addome può rilevare alcune complicanze della colecistite, come la pancreatite o una lacerazione della cistifellea.

Questi esami devono essere eseguiti se si ha il sospetto che i calcoli possano aver danneggiato i tessuti a contatto con la colecisti. In casi selezionati, è opportuno la CPRE, quando si prevede un atto terapeutico di rimozione di calcoli o fango biliare dai dotti ostruiti.

Terapia

Il soggetto con colecistite acuta deve essere ricoverato, deve essere messo a digiuno e ricevere liquidi, elettroliti e nutrimento per via endovenosa. Il Medico può introdurre un sondino attraverso il naso ed eseguire un’aspirazione per svuotare lo stomaco e ridurre la quantità di liquido accumulatosi nell’intestino, se questo è ostruito o non sta funzionando normalmente.

Al Paziente vengono somministrati antibiotici per via endovenosa e antidolorifici.

Colecistectomia

Spesso è opportuna la terapia chirurgica e la cistifellea viene rimossa entro 24-48 ore dall’insorgenza dei sintomi, se viene confermata la colecistite acuta. Il rischio di un intervento chirurgico è basso.

L’intervento è opportuno specialmente nel Paziente in età avanzata o diabetico, perché in questi soggetti la colecistite ha maggiori probabilità di sfociare in complicanze infettive.

Complicanze

Le complicanze possono essere un ascesso, la cancrena o la perforazione della cistifellea.

Senza una cura adeguata, in alcuni casi, la colecistite acuta può portare a complicazioni potenzialmente mortali che includono:

la morte del tessuto della colecisti (colecistite gangrenosa), condizione che può causare una grave infezione in tutto il corpo, cioè una setticemia;

la perforazione della colecisti, con diffusione dell’infezione all’interno dell’addome (peritonite) o formazione di un accumulo di pus (ascesso).

Per la cura di queste complicazioni è necessario il ricorso all’intervento chirurgico d’urgenza per rimuovere la colecisti. Ciò si verifica in circa un caso su cinque.

Empiema della colecisti: visione laparoscopica

Spesso è opportuno trattare la colecistite infettiva con terapia medica antibiotica e l’intervento chirurgico può essere ritardato di alcune settimane, quando l’aspetto acuto infettivo è sotto controllo. Se il Paziente è a rischio, cioè presenta una patologia che rende l’intervento chirurgico troppo rischioso (come una cardiopatia, un disturbo polmonare o una nefropatia), l’intervento viene posticipato finché non sarà possibile controllare al meglio la patologia con un trattamento adeguato.

Nella colecistite cronica, la cistifellea viene generalmente rimossa dopo che la colica in corso sia regredita.

La rimozione chirurgica della cistifellea (colecistectomia) viene di solito effettuata usando una sonda a fibre ottiche chiamata laparoscopio. Dopo aver fatto piccole incisioni nell’addome, vengono inseriti il laparoscopio e gli strumenti chirurgici attraverso le incisioni. Il Medico usa gli strumenti per rimuovere la cistifellea. Il laparoscopio contiene una piccola videocamera che consente al Chirurgo di vedere ciò che sta facendo all’interno del corpo.

Una procedura chirurgica alternativa all’intervento classico, sebbene poco utilizzata, è la colecistostomia percutanea, che consiste nell’inserimento di un ago, attraverso l’addome, per far uscire il liquido prodotto dalla colecisti. In genere, è effettuata quando lo stato di salute generale del malato non consente di eseguire l’intervento chirurgico.

Colecistostomia percutanea

Se, invece, le condizioni fisiche sono buone è preferibile procedere con l’intervento chirurgico che può essere effettuato immediatamente, dopo uno o due giorni, o dopo la guarigione completa dall’infiammazione, solitamente prevista in due settimane.

L’intervento chirurgico può essere eseguito con tre modalità:

1. colecistectomia laparoscopica, un tipo di chirurgia mininvasiva che consiste nell’eliminazione della colecisti tramite speciali strumenti chirurgici inseriti nell’addome attraverso una serie di piccoli tagli (incisioni);
2. colecistectomia laparoscopica con incisione singola, tecnica che prevede l’asportazione della colecisti attraverso una singola incisione vicino all’ombelico;
3. colecistectomia a cielo aperto, intervento che consiste nel prelievo della colecisti tramite una incisione sull’addome.

Quando sono presenti calcoli del coledoco, è opportuno eseguire, in un unico tempo chirurgico, sia l’intervento operatorio di colecistectomia laparoscopica che la Colangio Pancreatografia Retrograda Endoscopica, che permette la sfinterotomia dell’Oddi e l’estrazione, dal duodeno, dei calcoli presenti nel coledoco.

È possibile condurre una vita perfettamente normale senza la colecisti: pur essendo utile, infatti, non è essenziale poiché il fegato continuerà a produrre ancora la bile per digerire il cibo. Alcuni Pazienti riferiscono di avere disturbi (sintomi) quali gonfiore e diarrea dopo aver mangiato alcuni alimenti.

Dolore postoperatorio post-colecistectomia

Alcuni Pazienti, qualche tempo dopo la colecistectomia, hanno episodi nuovi o ricorrenti di dolore, che percepiscono come coliche della cistifellea, sebbene questa sia stata rimossa insieme ai calcoli. Questa condizione si definisce sindrome post-colecistectomia. La causa di questa sindrome non è nota, ma in alcuni soggetti può dipendere da una disfunzione dello sfintere di Oddi (un piccolo muscolo a forma di anello, situato tra il coledoco e il dotto pancreatico da una parte e l’intestino tenue dall’altra). La disfunzione di questo muscolo può rallentare il flusso della bile e delle secrezioni pancreatiche in uscita dai dotti e quindi aumentare la pressione duttale, causando dolore. Il dolore della colica è determinato proprio da questi aumenti pressori all’interno della colecisti o dei dotti biliari. Bisogna escludere che il dolore possa dipendere da piccoli calcoli biliari residui nei dotti, dopo la rimozione della cistifellea. Per fare ciò, un tempo, durante la colecistectomia, si effettuava la colecistografia intraoperatoria. Ora, con le nuove tecniche d’imaging, ecotomografia, TAC e Risonanza Magnetica, la diagnosi si fa prima dell’intervento operatorio. In caso di calcolosi delle vie biliari, si procede al così detto “rendez-vous” chirurgico, effettuando in simultanea CPRE con sfinterotomia ed estrazione dei calcoli del coledoco, per via endoscopica, accedendo dal duodeno, e colecistectomia laparoscopica con accesso trans-parietale.

Più spesso, la causa del “domani doloroso del colecistectomizzato” dipende da un problema diverso e non correlato, come la dispepsia essenziale, la sindrome dell’intestino irritabile, la malattia da reflusso gastroesofagea o la malattia ulcerosa peptica.

Per far diagnosi, si devono effettuare accertamenti, tra i quali la gastroscopia, la TAC dell’addome con mezzo di contrasto, la CP-RM (Colangio-Pancreato-Risonanza), la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) di controllo, quest’ultima da programmare quando si prevede un atto terapeutico, come la rimozione di calcoli nel coledoco o la sfinterotomia dell’Oddi.

Colangio-Pancreatografia Endoscopica Retrograda CPRE

In alcuni casi selezionati è indicata la colescintigrafia (esame di diagnostica per immagini del fegato e della cistifellea con mezzo di contrasto marcato). Essa si effettua a digiuno: viene iniettato endovena un composto imminodiacetico, marcato con tecnezio; queste sostanze vengono assorbite dal fegato ed escrete nella bile, quindi entrano nella colecisti.

Nella colecistite acuta litiasica, che solitamente è causata dall’incuneamento di un calcolo nel dotto cistico, la colecisti non appare alla scansione scintigrafica, perché il radionuclide non può entrare nella colecisti.

Se si sospetta una colecistite alitiasica, la colecisti viene analizzata prima e dopo la somministrazione di colecistochinina (l’ormone intestinale che provoca la contrazione della colecisti). La riduzione del punteggio scintigrafico indica la frazione di eiezione della colecisti. Uno svuotamento ridotto, misurato come frazione di eiezione, suggerisce una colecistite alitiasica.

La colescintigrafia valuta anche la presenza di spandimenti biliari (per esempio dopo un intervento chirurgico o un trauma) e di anomalie anatomiche (come cisti congenite del coledoco, anastomosi coledoco-enteriche). Dopo la colecistectomia, la colescintigrafia può quantificare il drenaggio biliare e ciò consente di identificare le disfunzioni dello sfintere di Oddi.

Nel caso della CPRE, il duodenoscopio viene inserito attraverso la bocca e spinto fino alla papilla di Vater. Poi, attraverso il canale operatore del duodenoscopio, s’introduce un dispositivo per misurare la pressione. Se la pressione risulta aumentata, sempre attraverso il duodenoscopio vengono inseriti strumenti chirurgici, necessari per incidere e ampliare lo sfintere di Oddi. Questa procedura (chiamata sfinterectomia endoscopica) può alleviare i sintomi, quando il dolore è causato da una disfunzione ed eccessiva pressione dello sfintere.

Prevenzione

Non è sempre possibile prevenire la colecistite acuta, ma si può contenere il rischio di svilupparla, attraverso un’alimentazione sana ed equilibrata e evitando cibi ad alto contenuto di colesterolo, che contribuiscono alla formazione dei calcoli biliari.

Il sovrappeso e l’obesità aumentano il rischio di sviluppare calcoli biliari. È consigliabile, quindi, controllare il proprio peso, preferire una dieta sana e praticare esercizio fisico in modo regolare. Le diete a basso contenuto calorico, con rapida perdita di peso, dovrebbero essere evitate, perché potrebbero disturbare la chimica della bile e, di fatto, aumentare il rischio di sviluppare calcoli biliari. Un piano di dimagrimento graduale è più appropriato.