Colecistite

La colecistite è una infiammazione della cistifellea, che è una piccola sacca, a forma di pera, situata sotto il fegato. Il suo ruolo principale è quello d’immagazzinare e concentrare una sostanza liquida, la bile, prodotta dal fegato, che è necessaria per digerire e assorbire i grassi, stimolare il movimento dell’intestino ed esercitare un’azione antisettica nei confronti della flora batterica. Dal fegato, la bile passa attraverso una serie di canalini, chiamati dotti biliari, fino a raggiungere la colecisti, dove viene accumulata. Nel tempo, essa diventa più concentrata, rendendo più efficace la digestione dei grassi. Quando è necessario, la colecisti si contrae e la bile viene rilasciata nell’apparato digerente, a livello del duodeno. Il “forellino” dove sbocca il coledoco, che è l’ultimo tratto del canalino che porta la bile, si chiama papilla di Vater. Lì arriva anche il condotto che porta i succhi del pancreas, che si chiama Wirsung. I due condotti sboccano insieme a livello della papilla di Vater e lo sfintere di Oddi è quel muscolo che regola il passaggio di questi secreti nel duodeno.

 

Colecistite calcolotica 

Di solito l’infiammazione della colecisti è causata dalla presenza di un calcolo biliare, che ostruisce il dotto cistico, o di sabbia biliare, formata da piccoli granellini di bile solidificata, che ostacolano il deflusso in duodeno.

I calcoli biliari sono piccole “pietre”, in genere formate da colesterolo, che si formano nella colecisti. Sono molto comuni, di solito non causano sintomi, ma, a volte, possono provocare episodi di forte dolore (colica biliare) o infiammazione della colecisti (colecistite).

 

La colecistite acuta è potenzialmente grave e, normalmente, deve essere curata in Ospedale, con il riposo, la somministrazione di liquidi per via endovenosa e di antibiotici.

Il Paziente accusa dolore addominale, che dura più di 6 ore, febbre e nausea. I segni della colecistite possono essere rilevati tramite l’ecografia, che è una metodica diagnostica di imaging, non invasiva, ma necessita, come sempre imprescindibile, la valutazione clinica e il supporto di esami del sangue.

 

La terapia consiste inizialmente nel porre il Paziente a digiuno e somministrargli liquidi per via venosa e antibiotici. Sulla base della valutazione clinica, della risposta alla cura e del numero di eventi simili che si sono presentati complessivamente, si potrà optare per la soluzione chirurgica, che consiste nel rimuovere la cistifellea, spesso con tecnica laparoscopica.

La colecisti è un organo utile, ma non essenziale, quindi, la sua asportazione chirurgica non interferisce con la capacità di digerire il cibo.

 

La colecistite può essere acuta o cronica.

La colecistite acuta è l’infiammazione della colecisti, che si sviluppa in poche ore, con ostruzione del dotto cistico da parte di un calcolo o di sabbia biliare. I sintomi ricordano la colica biliare e comprendono dolore e dolorabilità nel quadrante superiore destro dell’addome, con febbre, brividi, nausea e vomito.

Manovra di Murphey

 

L’ecografia evidenzia i calcoli nella colecisti e l’ispessimento della parete della stessa, a causa dell’infiammazione.

 

Il trattamento di solito prevede l’uso di antibiotici e la colecistectomia. La colecistite acuta è la complicanza della colelitiasi. Peraltro, oltre il 90% dei Pazienti con colecistite acuta ha una colelitiasi. Quando un calcolo s’incunea nel dotto cistico e lo ostruisce in modo persistente, si determina un’infiammazione acuta. La stasi biliare provoca il rilascio di enzimi infiammatori, come la fosfolipasi, che converte la lecitina in isolecitina, che può successivamente mediare l’infiammazione.

La mucosa danneggiata secerne fluidi sierosi all’interno della colecisti, che comportano la distensione della stessa, con liberazione di mediatori dell’infiammazione (prostaglandine), peggiorando il danno della mucosa, generando idrope e a volte ascesso. L’infezione batterica si sovrappone e il circolo vizioso della secrezione di liquidi e dell’infezione può portare a necrosi e perforazione.

Complicanze della colecistite

 

Nelle forme meno gravi, più frequenti, il fenomeno causa ischemia, che perpetua la flogosi. Se l’infiammazione acuta si risolve e recidiva più volte, in modo più o meno sintomatico, la colecisti diventa fibrotica e contratta, non concentra la bile e non si svuota normalmente, fino a esitare nel quadro radiologico definito in passato come “colecisti esclusa” e questa è la caratteristica della colecistite cronica.

 

Nella colecistite cronica, la cistifellea viene danneggiata dai ripetuti episodi di infiammazione acuta, solitamente causati da calcoli biliari; la cistifellea può rimpicciolirsi e presentare pareti spesse e sclerotiche. I calcoli biliari possono ostruire lo sbocco della cistifellea nel dotto cistico o bloccare direttamente il dotto cistico. Inoltre, generalmente, la cistifellea contiene fango biliare. Se la cicatrizzazione è estesa, nelle pareti della cistifellea può depositarsi calcio, provocandone l’indurimento (colecisti a porcellana).

Colecisti a porcellana

 

Colecistite acuta alitiasica

Esiste, ma è più rara, la forma di colecistite alitiasica, che è l’infiammazione della colecisti in assenza di calcoli biliari. Essa rappresenta il 5-10% delle colecistectomie eseguite per colecistite acuta. I fattori di rischio di tale patologia sono: importanti pregressi interventi chirurgici con shock, ustioni, sepsi, trauma, digiuno prolungato o nutrizione parenterale totale con stasi biliare, shock, deficit immunitario, vasculite (lupus eritematoso sistemico, poliarterite nodosa).

 

Il meccanismo d’azione prevede il rilascio di mediatori dell’infiammazione, a causa dell’ischemia, dell’infezione o della stasi biliare. A volte, il microrganismo infettante può essere identificato (per esempio la Salmonella o il Cytomegalovirus in Pazienti immunodepressi). Nei bambini piccoli, la colecistite acuta alitiasica tende ad associarsi a una malattia febbrile senza un microrganismo infettante identificabile.

Colecistite alitiasica all’ecografia

 

Colecistite acuta

La colecistite acuta inizia improvvisamente, dando luogo a un grave e costante dolore nella parte superiore dell’addome. Il dolore di solito dura più di 6 ore. Oltre il 90% dei soggetti affetti da colecistite acuta presenta anche calcoli biliari. Solitamente l’infiammazione esordisce senza infezione, sebbene questa possa svilupparsi in un secondo momento. L’infiammazione può provocare l’accumulo di liquidi nella cistifellea e l’ispessimento della sua parete.

 

La forma di colecistite acuta senza calcoli biliari (colecistite alitiasica) è rara. In realtà, la cistifellea può contenere fango biliare (particelle microscopiche costituite da composti simili a quelli dei calcoli biliari). Questi microcalcoli causano la patologia al loro passaggio. È possibile che, quando si va ad eseguire il controllo ecotomografico, questa sabbia non sia più presente. La colecistite alitiasica è più grave di altri tipi di colecistite, perché può essere difficile diagnosticarla e anche curarla.

 

Etiologia della colecistite alitiasica

La colecistite alitiasica può essere dovuta a patologie importanti, quali lesioni traumatiche gravi, ustioni o infezioni del sangue (sepsi), alimentazione per via endovenosa per lungo tempo, digiuno prolungato, deficit del sistema immunitario.

La colecistite alitiasica acuta può svilupparsi nei bambini piccoli, probabilmente in seguito a un’infezione virale o di altro tipo.

 

Sintomi della colecistite

Una colica della cistifellea che insorga durante una colecistite acuta o cronica si manifesta inizialmente con dolore.

 

Colecistite acuta

Il dolore dovuto alla colecistite acuta è simile alla colica biliare (il dolore causato dai calcoli biliari), ma è più grave e dura di più, ovvero più di 6 ore e, spesso, più di 12 ore. Il dolore raggiunge il culmine dopo 15-60 minuti e rimane costante. Solitamente, il dolore è localizzato nella parte superiore destra dell’addome. Il dolore può diventare lancinante. La maggior parte dei soggetti riferisce un dolore intenso nella parte superiore destra dell’addome quando il Medico effettua la palpazione. Il dolore può peggiorare respirando profondamente e spesso si irradia fino alla parte inferiore della scapola destra o alla schiena. Sono frequenti nausea e vomito.

 

Nel giro di poche ore, i muscoli addominali del lato destro si irrigidiscono. La febbre insorge in circa un terzo delle persone con colecistite acuta. La febbre tende ad aumentare gradualmente fino a oltre 38 °C e può essere accompagnata da brividi.

Negli anziani, i primi o gli unici sintomi della colecistite possono essere generici. Ad esempio, gli anziani possono perdere l’appetito, sentirsi stanchi o deboli, oppure vomitare. Possono non avere febbre.

 

Complicanze

In genere, un attacco di colecistite si risolve nel giro di 2-3 giorni e si risolve completamente in una settimana. Se l’episodio acuto persiste, può indicare una grave complicanza. Un dolore grave in aumento, la febbre elevata e i brividi suggeriscono sacche di pus (ascessi) nella cistifellea o una sua lacerazione (perforazione). Gli ascessi si producono in seguito a gangrena, che si sviluppa quando un tessuto muore. Un calcolo più grande può lacerare la parete della cistifellea e migrare nell’intestino tenue, ostruendolo (ileo biliare). Questa ostruzione può causare dolore addominale e gonfiore.

 

Calcolo biliare incuneato nel duodeno (ileo biliare)

 

Se un soggetto sviluppa ittero o presenta urine scure e feci chiare, è probabile che sia presente un’ostruzione del coledoco dovuta a un calcolo, che provoca un ristagno della bile nel fegato (colestasi). Può insorgere un’infiammazione del pancreas (pancreatite), causata da un calcolo che ostruisce l’ampolla di Vater (il punto in cui il dotto pancreatico si unisce al coledoco).

 

Il sintomo principale che caratterizza la colecistite acuta è un improvviso dolore pungente, nella parte situata in alto a destra dell’addome, che si diffonde verso la scapola destra o verso la schiena. Il dolore peggiora con la respirazione profonda e, a differenza di altri tipi di dolore addominale, è generalmente persistente e non scompare in poche ore.

Alcune persone possono avere disturbi (sintomi) aggiuntivi, come ad esempio:

febbre alta, nausea e vomito, sudorazione, perdita di appetito, colorazione giallastra della cute e degli occhi (ittero), rigonfiamento dell’addome.

 

Il Medico di famiglia deve essere consultato se compare all’improvviso un fortissimo dolore addominale, soprattutto se dura più di due ore o se è accompagnato da altri disturbi, come l’ittero e la febbre.

È importante che la colecistite acuta sia diagnosticata il più presto possibile perché, se non curata rapidamente, c’è il rischio che si sviluppino gravi complicazioni.

 

Sintomi della colecistite alitiasica

In genere, la colecistite alitiasica provoca dolore improvviso, lancinante, nel quadrante superiore destro dell’addome, in assenza di precedente sintomatologia o altra evidenza di una patologia della cistifellea (colica biliare in assenza di calcoli biliari). Spesso, l’infiammazione si manifesta in forma grave e può causare gangrena o rottura della colecisti.

 

Il soggetto con colecistite alitiasica è generalmente in gravi condizioni. Ad esempio, può essere in terapia intensiva per un altro motivo e presentare molti altri sintomi. Inoltre, se le condizioni del soggetto sono gravi, potrebbe non essere in grado di comunicare in maniera chiara. Per questi motivi, è possibile che, inizialmente, la colecistite alitiasica non venga riconosciuta.

 

Gli unici sintomi presenti possono essere un addome rigonfio (disteso), dolente, o una febbre senza causa nota. Se non viene trattata, la colecistite alitiasica causa il decesso nel 65% delle persone.

 

Sintomi della colecistite cronica

Il soggetto con colecistite cronica ha crisi dolorose ricorrenti. L’addome superiore sopra la cistifellea è dolente alla palpazione. A differenza della colecistite acuta, la febbre insorge di rado nei soggetti con colecistite cronica. Il dolore è meno grave rispetto a quello della colecistite acuta e non dura altrettanto a lungo.

 

Diagnosi

La colecistite acuta si sospetta in relazione alla sintomatologia e ai segni clinici. La diagnosi è prevalentemente clinica. Si fa, cioè visitando il Paziente. Ma occorre anche eseguire esami ematici e accertamenti d’imaging, che sono in primo luogo l’ecografia dell’addome. È possibile l’impiego della colescintigrafia, se i risultati dell’ecografia non sono chiari o se si sospetta colecistite alitiasica.

L’ecografia transaddominale è il miglior esame strumentale per individuare i calcoli biliari. L’esame strumentale può anche suscitare difesa addominale localizzata a livello della colecisti (segno di Murphy ecografico). La presenza di liquido pericolecistico o l’ispessimento della parete colecistica indicano un’infiammazione acuta.

La colescintigrafia è utile quando i risultati non sono chiari; il mancato riempimento della colecisti con materiale radioattivo suggerisce l’ostruzione del dotto cistico (ossia, un calcolo bloccato).

Colescintigrafia con mezzo di contrasto radiomarcato

Posso determinarsi falsi positivi a causa di:

  • Una malattia acuta
  • Nutrizione parenterale totale senza alimenti (la stasi biliare nella colecisti ne impedisce il riempimento)
  • Epatopatia grave (perché il fegato non riesce a secernere il radionuclide)
  • Pregressa sfinterotomia (che facilita l’uscita nel duodeno piuttosto che in colecisti)
  • In questi casi, la somministrazione di morfina, che aumenta il tono dello sfintere di Oddi, facilita il riempimento e smaschera il falso-positivo.

La TC addominale può essere necessaria nei casi dubbi ed è utile perché rivela complicanze, come la perforazione della colecisti o la pancreatite.

Colecistite litiasica alla TAC

Gli esami di laboratorio vanno eseguiti: in particolare l’emocromo mostra una leucocitosi con deviazione a sinistra della formula e un’alterazione degli enzimi di flogosi (VES e PCR). Nella colecistite acuta non complicata, i test di funzionalità epatica sono normali o solo leggermente elevati. Lievi anomalie colestatiche (bilirubina totale fino a 4 mg/dL e lieve innalzamento della fosfatasi alcalina) sono frequenti. Gli aumenti più marcati dei valori soprattutto della lipasi (l’amilasi è meno specifica) > 2 volte la norma, suggeriscono ostruzione della via biliare principale ed un risentimento pancreatico. Il passaggio di un calcolo attraverso la via biliare principale determina l’aumento del valore delle transaminasi (ALT, AST).

Diagnosi della colecistite acuta alitiasica

La diagnosi di colecistite acuta alitiasica si può porre nel Paziente non portatore di calcoli biliari, che abbia un segno di Murphy ecografico positivo, con le pareti della colecisti ispessite e con versamento peri-colecistico. La colecisti distesa, il fango biliare e le pareti della colecisti ispessite senza versamento peri-colecistico indicano una forma calcolotica.

Le scansioni TC possono identificare anomalie non di pertinenza biliare. La colescintigrafia è più utile: il mancato riempimento con il radionuclide può indicare l’ostruzione edematosa del dotto cistico. La somministrazione di morfina aiuta a escludere falsi positivi a causa di stasi biliare in colecisti.

In casi particolari, è opportuno effettuare la Colangio-Pancreato-RMN.

La tomografia computerizzata (TC) dell’addome può rilevare alcune complicanze della colecistite, come la pancreatite o una lacerazione della cistifellea.

Questi esami devono essere eseguiti se si ha il sospetto che i calcoli possano aver danneggiato i tessuti a contatto con la colecisti. In casi selezionati, è opportuno la CPRE, quando si prevede un atto terapeutico di rimozione di calcoli o fango biliare dai dotti ostruiti.

 

Terapia

Il soggetto con colecistite acuta deve essere ricoverato, deve essere messo a digiuno e ricevere liquidi, elettroliti e nutrimento per via endovenosa. Il Medico può introdurre un sondino attraverso il naso ed eseguire un’aspirazione per svuotare lo stomaco e ridurre la quantità di liquido accumulatosi nell’intestino, se questo è ostruito o non sta funzionando normalmente.

Al Paziente vengono somministrati antibiotici per via endovenosa e antidolorifici.

 

Colecistectomia

Spesso è opportuna la terapia chirurgica e la cistifellea viene rimossa entro 24-48 ore dall’insorgenza dei sintomi, se viene confermata la colecistite acuta. Il rischio di un intervento chirurgico è basso.

L’intervento è opportuno specialmente nel Paziente in età avanzata o diabetico, perché in questi soggetti la colecistite ha maggiori probabilità di sfociare in complicanze infettive.

 

Complicanze

Le complicanze possono essere un ascesso, la cancrena o la perforazione della cistifellea.

 

Senza una cura adeguata, in alcuni casi, la colecistite acuta può portare a complicazioni potenzialmente mortali che includono:

la morte del tessuto della colecisti (colecistite gangrenosa), condizione che può causare una grave infezione in tutto il corpo, cioè una setticemia;

la perforazione della colecisti, con diffusione dell’infezione all’interno dell’addome (peritonite) o formazione di un accumulo di pus (ascesso).

Per la cura di queste complicazioni è necessario il ricorso all’intervento chirurgico d’urgenza per rimuovere la colecisti. Ciò si verifica in circa un caso su cinque.

 

Empiema della colecisti: visione laparoscopica

 

Spesso è opportuno trattare la colecistite infettiva con terapia medica antibiotica e l’intervento chirurgico può essere ritardato di alcune settimane, quando l’aspetto acuto infettivo è sotto controllo. Se il Paziente è a rischio, cioè presenta una patologia che rende l’intervento chirurgico troppo rischioso (come una cardiopatia, un disturbo polmonare o una nefropatia), l’intervento viene posticipato finché non sarà possibile controllare al meglio la patologia con un trattamento adeguato.

 

Nella colecistite cronica, la cistifellea viene generalmente rimossa dopo che la colica in corso sia regredita.

 

La rimozione chirurgica della cistifellea (colecistectomia) viene di solito effettuata usando una sonda a fibre ottiche chiamata laparoscopio. Dopo aver fatto piccole incisioni nell’addome, vengono inseriti il laparoscopio e gli strumenti chirurgici attraverso le incisioni. Il Medico usa gli strumenti per rimuovere la cistifellea. Il laparoscopio contiene una piccola videocamera che consente al Chirurgo di vedere ciò che sta facendo all’interno del corpo.

 

Una procedura chirurgica alternativa all’intervento classico, sebbene poco utilizzata, è la colecistostomia percutanea, che consiste nell’inserimento di un ago, attraverso l’addome, per far uscire il liquido prodotto dalla colecisti. In genere, è effettuata quando lo stato di salute generale del malato non consente di eseguire l’intervento chirurgico.

Colecistostomia percutanea

 

Se, invece, le condizioni fisiche sono buone è preferibile procedere con l’intervento chirurgico che può essere effettuato immediatamente, dopo uno o due giorni, o dopo la guarigione completa dall’infiammazione, solitamente prevista in due settimane.

 

L’intervento chirurgico può essere eseguito con tre modalità:

  1. colecistectomia laparoscopica, un tipo di chirurgia mininvasiva che consiste nell’eliminazione della colecisti tramite speciali strumenti chirurgici inseriti nell’addome attraverso una serie di piccoli tagli (incisioni);
  2. colecistectomia laparoscopica con incisione singola, tecnica che prevede l’asportazione della colecisti attraverso una singola incisione vicino all’ombelico;
  3. colecistectomia a cielo aperto, intervento che consiste nel prelievo della colecisti tramite una incisione sull’addome.

 

Quando sono presenti calcoli del coledoco, è opportuno eseguire, in un unico tempo chirurgico, sia l’intervento operatorio di colecistectomia laparoscopica che la Colangio Pancreatografia Retrograda Endoscopica, che permette la sfinterotomia dell’Oddi e l’estrazione, dal duodeno, dei calcoli presenti nel coledoco.

 

È possibile condurre una vita perfettamente normale senza la colecisti: pur essendo utile, infatti, non è essenziale poiché il fegato continuerà a produrre ancora la bile per digerire il cibo. Alcuni Pazienti riferiscono di avere disturbi (sintomi) quali gonfiore e diarrea dopo aver mangiato alcuni alimenti.

 

Dolore postoperatorio post-colecistectomia

Alcuni Pazienti, qualche tempo dopo la colecistectomia, hanno episodi nuovi o ricorrenti di dolore, che percepiscono come coliche della cistifellea, sebbene questa sia stata rimossa insieme ai calcoli. Questa condizione si definisce sindrome post-colecistectomia. La causa di questa sindrome non è nota, ma in alcuni soggetti può dipendere da una disfunzione dello sfintere di Oddi (un piccolo muscolo a forma di anello, situato tra il coledoco e il dotto pancreatico da una parte e l’intestino tenue dall’altra). La disfunzione di questo muscolo può rallentare il flusso della bile e delle secrezioni pancreatiche in uscita dai dotti e quindi aumentare la pressione duttale, causando dolore. Il dolore della colica è determinato proprio da questi aumenti pressori all’interno della colecisti o dei dotti biliari. Bisogna escludere che il dolore possa dipendere da piccoli calcoli biliari residui nei dotti, dopo la rimozione della cistifellea. Per fare ciò, un tempo, durante la colecistectomia, si effettuava la colecistografia intraoperatoria. Ora, con le nuove tecniche d’imaging, ecotomografia, TAC e Risonanza Magnetica, la diagnosi si fa prima dell’intervento operatorio. In caso di calcolosi delle vie biliari, si procede al così detto “rendez-vous” chirurgico, effettuando in simultanea CPRE con sfinterotomia ed estrazione dei calcoli del coledoco, per via endoscopica, accedendo dal duodeno, e colecistectomia laparoscopica con accesso trans-parietale.

Più spesso, la causa del “domani doloroso del colecistectomizzato” dipende da un problema diverso e non correlato, come la dispepsia essenziale, la sindrome dell’intestino irritabile, la malattia da reflusso gastroesofagea o la malattia ulcerosa peptica.

 

Per far diagnosi, si devono effettuare accertamenti, tra i quali la gastroscopia, la TAC dell’addome con mezzo di contrasto, la CP-RM (Colangio-Pancreato-Risonanza), la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) di controllo, quest’ultima da programmare quando si prevede un atto terapeutico, come la rimozione di calcoli nel coledoco o la sfinterotomia dell’Oddi.

Colangio-Pancreatografia Endoscopica Retrograda CPRE

 

In alcuni casi selezionati è indicata la colescintigrafia (esame di diagnostica per immagini del fegato e della cistifellea con mezzo di contrasto marcato). Essa si effettua a digiuno: viene iniettato endovena un composto imminodiacetico, marcato con tecnezio; queste sostanze vengono assorbite dal fegato ed escrete nella bile, quindi entrano nella colecisti.

 

Nella colecistite acuta litiasica, che solitamente è causata dall’incuneamento di un calcolo nel dotto cistico, la colecisti non appare alla scansione scintigrafica, perché il radionuclide non può entrare nella colecisti.

 

Se si sospetta una colecistite alitiasica, la colecisti viene analizzata prima e dopo la somministrazione di colecistochinina (l’ormone intestinale che provoca la contrazione della colecisti). La riduzione del punteggio scintigrafico indica la frazione di eiezione della colecisti. Uno svuotamento ridotto, misurato come frazione di eiezione, suggerisce una colecistite alitiasica.

 

La colescintigrafia valuta anche la presenza di spandimenti biliari (per esempio dopo un intervento chirurgico o un trauma) e di anomalie anatomiche (come cisti congenite del coledoco, anastomosi coledoco-enteriche). Dopo la colecistectomia, la colescintigrafia può quantificare il drenaggio biliare e ciò consente di identificare le disfunzioni dello sfintere di Oddi.

 

Nel caso della CPRE, il duodenoscopio viene inserito attraverso la bocca e spinto fino alla papilla di Vater. Poi, attraverso il canale operatore del duodenoscopio, s’introduce un dispositivo per misurare la pressione. Se la pressione risulta aumentata, sempre attraverso il duodenoscopio vengono inseriti strumenti chirurgici, necessari per incidere e ampliare lo sfintere di Oddi. Questa procedura (chiamata sfinterectomia endoscopica) può alleviare i sintomi, quando il dolore è causato da una disfunzione ed eccessiva pressione dello sfintere.

 

Prevenzione

Non è sempre possibile prevenire la colecistite acuta, ma si può contenere il rischio di svilupparla, attraverso un’alimentazione sana ed equilibrata e evitando cibi ad alto contenuto di colesterolo, che contribuiscono alla formazione dei calcoli biliari.

 

Il sovrappeso e l’obesità aumentano il rischio di sviluppare calcoli biliari. È consigliabile, quindi, controllare il proprio peso, preferire una dieta sana e praticare esercizio fisico in modo regolare. Le diete a basso contenuto calorico, con rapida perdita di peso, dovrebbero essere evitate, perché potrebbero disturbare la chimica della bile e, di fatto, aumentare il rischio di sviluppare calcoli biliari. Un piano di dimagrimento graduale è più appropriato.

 

Discinesia biliari o disfunzione dello sfintere di Oddi (SOD Sphinctere Oddi Disfunction).

 

Lo sfintere di Oddi è una valvola muscolare (sfintere) che controlla il flusso dei succhi digestivi (bile e succo pancreatico) attraverso i dotti che provengono dal fegato e dal pancreas e vengono immessi nella prima parte dell’intestino tenue, il duodeno. La disfunzione dello sfintere di Oddi (SOD = Sphincter Oddi Disfunction) descrive la situazione in cui lo sfintere non si rilassa al momento opportuno, a causa di cicatrici o spasmi. Il mancato svuotamento ed il rigurgito dei succhi provocano episodi di grave dolore addominale.

 

Grafico di manometria dello sfintere di Oddi

 

I Medici spesso considerano la SOD (Sphincter Oddi Disfunction) nei Pazienti che presentano attacchi ricorrenti di dolore, dopo la rimozione chirurgica della colecisti. Più di mezzo milione di questi interventi chirurgici vengono eseguiti ogni anno negli Stati Uniti d’America e il 10-20% di questi pazienti si presenta successivamente con dolori continui o ricorrenti. La SOD viene anche considerata in alcuni Pazienti che soffrono di attacchi ricorrenti di pancreatite.

 

Oltre la metà di questi Pazienti è indagata con studi di laboratorio o imaging (analisi del sangue, ultrasuoni, TAC o MRCP, Colangio Pancreato Risonanza Magnetica) per diagnosticare una calcolosi biliare. La MRCP (colangiopancreatografia a risonanza magnetica o CPRM) è oggi un buon test, non invasivo, per il controllo dei sistemi di drenaggio biliare e pancreatico.

 

Sulla base della storia dei Pazienti, degli esami fisici e di altri dati clinici, i Medici possono classificare questi pazienti come dotati di SOD di tipo I e II. La SOD tipo 1 è quella che si presenta clinicamente come una colica biliare. Quella di tipo 2 assume l’aspetto clinico di una pancreatite. Queste categorie aiutano a guidare il trattamento della malattia e si basano su un sistema chiamato criteri di Milwaukee.

 

II due dotti, il pancreatico ed il biliare, sboccano insieme in una struttura a forma d’imbuto che si chiama “ampolla di Vater”, che costituisce un canale comune. Ciò spiega, in parte, la genesi delle pancreatiti biliari, in cui la fanghiglia biliare e lo stop dello scarico delle vie biliari, per incremento della pressione a monte, è causa di pancreatite e lo stesso accade quando, con manovre invasive di incannulamento della via biliare principale, si genera pressione nella via escretrice, con conseguente rischio di sviluppare pericolose pancreatiti post- CPRE.

 

Dal punto di vista anatomico, le fibre di muscolo liscio nello sfintere sono disposte sia circolarmente che longitudinalmente. Lo sfintere del coledoco è stato individuato nel 1681 da Francis Glisson, ma ha preso il nome successivamente da Ruggero Oddi, che ha pubblicato le sue osservazioni morfologiche sullo sfintere nel 1887, mentre era uno studente di Medicina all’Università di Perugia in Italia.

 

Lo sfintere di Oddi è composto da tre segmenti contigui:

  • lo sfintere coledocico che circonda il dotto biliare comune distale
  • lo sfintere pancreatico lungo il dotto di Wirsung
  • lo sfintere ampollare che circonda il canale comune.

 

Anatomia dello sfintere dell’Oddi

 

Alcuni studi manometrici hanno mostrato che la lunghezza dello sfintere fisiologico è di circa 8-10 mm, più corta rispetto a quella dello sfintere anatomico.

 

Normali funzioni dello sfintere di Oddi

Tre sono le funzioni principali:

  1. a) regolare il flusso della bile e del succo pancreatico nel duodeno durante la digestione duodenale
  2. b) evitare il reflusso dei contenuti duodenali nei dotti biliari e nel pancreas, cosa rischiosa per le conseguenti sepsi delle vie biliari
  3. c) stimolare il riempimento della colecisti con la bile epatica.

 

Tutte e tre le funzioni sembra che siano collegate alla capacità dello sfintere di regolare il gradiente pressorio tra i sistemi dei dotti e il duodeno. Un’attività contrattile con sincronismo opposto tra la colecisti e lo sfintere di Oddi provoca il riempimento della colecisti durante il periodo interdigestivo, che consente la concentrazione della bile ed un’adeguata immissione nel duodeno, al momento in cui deve essere digerito un pasto grasso. Nel caso in cui sia assente o carente questa funzione della colecisti, si hanno i presupposti della sindrome post-colecistectomia.

 

Fisiologia dello sfintere di Oddi

Il controllo fisiologico dello sfintere di Oddi è multifattoriale, nel senso che la sua attività motoria è coordinata con quella del restante apparato gastrointestinale e con il complesso motorio migrante durante il digiuno. Lo sfintere è anche sensibile a molteplici stimoli neurologici e ormonali e può essere modulato, per mezzo di meccanismi riflessi, da altre aree dell’albero pancreatico-biliare. Esso ha un’innervazione sia simpatica sia parasimpatica e la sua attività viene aumentata dalla stimolazione colinergica.

La colecistochinina sembra essere il principale regolatore ormonale e causa rilasciamento dello sfintere di Oddi, con un effetto reciproco di contrazione sulla colecisti, per avere un’attività sinergica. Il ruolo fisiologico sulla papilla di Vater di altri ormoni gastro-intestinali GI, come la gastrina e la secretina, è meno definito.

 

Disfunzione dello sfintere di Oddi

La disfunzione dello sfintere di Oddi (SOD) si riferisce a una condizione clinica, caratterizzata da un’ostruzione benigna, non provocata da calcoli, del flusso di bile o del succo pancreatico, che si verifica a livello della giunzione pancreatico-biliare. In termini clinici, l’entità non è ben definita ed è stata oggetto di notevoli controversie. I pazienti con sospetta SOD si presentano generalmente con un inspiegato dolore addominale e qualche volta con gli enzimi epatici aumentati.

 

La SOD può essere anche riscontrata in una piccola percentuale di Pazienti con pancreatite “idiopatica”. Quando si pensa che la causa dei sintomi del Paziente sia a livello dello sfintere di Oddi, il termine “disfunzione dello sfintere di Oddi” viene preferito a qualsiasi altra terminologia (per esempio, stenosi papillare, discinesia biliare, sindrome post-colecistectomia). Si ritiene che la SOD sia una condizione in cui l’ostruzione parziale del segmento sfinterico presenti una base organica (per esempio, strutturale) o una base funzionale (per esempio, di dismotilità). Di conseguenza, i Pazienti possono essere suddivisi in quelli con stenosi dello sfintere e in quelli con discinesia sfinterica.

 

Una vera stenosi strutturale dello sfintere e dell’orifizio papillare potrebbe essere dovuta all’infiammazione, alla fibrosi o forse all’iperplasia della mucosa. Le condizioni che possono contribuire al processo infiammatorio/fibrotico comprendono il passaggio di piccoli calcoli nel dotto biliare comune (sabbia) e, probabilmente, episodi ricorrenti di pancreatite.

L’eziologia della SOD funzionale è sconosciuta. In genere è difficile distinguere i Pazienti che hanno una stenosi organica da quelli con una stenosi funzionale, in quanto quasi certamente esiste una sovrapposizione delle eziologie.

 

Quadri clinici di SOD

Un’alterazione della motilità biliare dovrebbe essere presa in considerazione nei tre quadri clinici elencati di seguito.

 

  • Dolore addominale post-colecistectomia.

La maggior parte degli studi si è occupata della SOD presente in questi Pazienti. In una situazione come questa, si dovrebbero prendere in considerazione le altre cause di dolore addominale superiore, anche perché sono spesso più facili da escludere. La diagnosi differenziale per il dolore post-colecistectomia è alquanto ampia e comprende patologie organiche e funzionali. Le patologie organiche vanno escluse, con opportuni accertamenti, esami di laboratorio o di imaging. Le patologie funzionali, che mimano una colica biliare, sono numerose, a cominciare dalla dispepsia di tipo “biliare”, arrivando a tutte le altre forme di dispepsia, reflusso gastrico e sindrome dell’intestino irritabile.

 

  • Pancreatite idiopatica ricorrente

Alcuni studi recenti hanno evidenziato il legame esistente tra le pancreatiti idiopatiche e la SOD. Questi studi sono stati centrati soprattutto sulle pancreatiti associate alla manometria dello sfintere di Oddi (SO). La manometria dello SO può rivelare un’elevata pressione basale a livello dello sfintere nel 15-57% di questi Pazienti.

 

  • Dolori episodici di tipo colecistico, ma con test diagnostici negativi

(comprese l’ecografia dell’addome e la frazione di eiezione della colecisti). Nei Pazienti con colecisti in situ e dolore di tipo biliare, la colecisti è, generalmente, il punto focale della valutazione. Studi recenti hanno mostrato che alcuni di questi Pazienti possono anche avere una SOD e una manometria dello sfintere di Oddi alterata. Il trattamento ottimale, per questo gruppo di pazienti, richiede ulteriori ricerche.

 

Clinica dei pazienti con la disfunzione dello sfintere di Oddi

I pazienti affetti da SOD possono essere divisi in due categorie in base alla presentazione clinica. La maggior parte ha dolori addominali del tipo biliare, un piccolo gruppo ha sintomi che possono essere attribuiti al pancreas. Il sistema classificativo della SOD deve tener conto delle diverse eziologie e del sovrapporsi di diverse presentazioni cliniche, quindi si basa sull’anamnesi clinica, sugli esami di laboratorio e sui risultati della colangiopancreatografia retrograda endoscopica diagnostica (CPRE) e distingue i Pazienti con dolori di tipo biliare in tre gruppi:

 

Classificazione biliare di Milwaukee

 

I criteri sono:

 

  1. Dolore di tipo biliare tipico

 

  1. Enzimi epatici alterati (AST e/o fosfatasi alcalina con un aumento superiore a 2 volte la norma in almeno due occasioni)

 

  1. Drenaggio ritardato del contrasto ERCP (> 45 minuti)

 

  1. Dotto biliare comune dilatato (> 12 mm)

 

Classificazione della disfunzione dello sfintere

 

– Biliare di I tipo – riunisce tutti i tipi di sopra (1,2,3 e 4)

– Biliare di II tipo – dolore tipico di tipo biliare (1) più uno o due tra 2, 3 e 4

– Biliare di III tipo – solo dolore di tipo biliare (1)

 

In termini eziologici, i Pazienti di I tipo presentano probabilmente una vera stenosi anatomica dello sfintere, quelli di II tipo un restringimento strutturale, funzionale o misto, mentre in quelli di III tipo di solito la stenosi è funzionale.

 

Alcuni Specialisti hanno trovato questo sistema classificativo utile per determinare quali Pazienti hanno maggiore probabilità di avere valori normali alla manometria SO e quali possono rispondere alla sfinterotomia endoscopica.

 

Sfinterotomia endoscopica

 

La maggior parte dei Pazienti esaminati per una SOD sospetta è già stata sottoposta a una precedente colecistectomia. In molti di essi si è notevolmente attenuato il dolore dopo la colecistectomia, ma dolori addominali ricorrenti si ripresentano dopo l’intervento chirurgico. Altri non hanno tratto nessun beneficio dalla colecistectomia, anzi ne hanno ricavato persino un peggioramento, probabilmente a causa della rimozione di un serbatoio di riserva.

 

Gli attacchi ricorrenti di dolore, spesso, compaiono entro 3-5 anni dall’intervento. Il dolore, di solito, ha caratteristiche simili a quello precedente la colecistectomia; è tipicamente localizzato nel quadrante superiore destro dell’addome o all’epigastrio, con o senza irradiazione verso la spalla destra, la scapola o la schiena ed è di solito stabile e non di tipo colico. Nella maggior parte dei Pazienti, gli episodi di dolore all’inizio si verificano raramente, durano diverse ore e sono seguiti da intervalli asintomatici. In alcuni soggetti la frequenza e la gravità degli attacchi progrediscono nel tempo e su una sindrome di dolore cronico di base si sviluppano episodi acuti intermittenti.

 

La relazione che intercorre tra gli episodi di dolore e i pasti presenta una certa variabilità. Spesso si verifica un attacco di dolore entro due o tre ore dal pasto; molti Pazienti possono identificare in certi cibi (cibi grassi o speziati) il fattore scatenante degli attacchi. Sfortunatamente, altri episodi dolorosi non sembrano avere una relazione significativa con i pasti o con il tipo di cibo. Un sottogruppo di Pazienti è risultato sensibile ai farmaci contenenti oppiacei, che causano esacerbazione del dolore addominale, in quanto agiscono aumentando il tono sfinteriale dell’Oddi.

 

La stragrande maggioranza dei Pazienti che si sottopongono a un controllo per sospetta SOD è di sesso femminile, con un’età tipica di 30-50 anni ed è stata sottoposta a una precedente colecistectomia. La ragione della predominanza del sesso femminile non è chiara, ma semplicemente può riflettere la più alta incidenza dei calcoli biliari in questo sesso e quindi la conseguente colecistectomia.

 

Diagnosi

L’esame obiettivo tra un episodio di dolore e l’altro è normale. Durante un attacco di dolore il Paziente è abbattuto, ma senza febbre. L’esame addominale è di solito significativo soltanto per un’aspecifica dolorabilità alla palpazione. Sono assenti, invece, febbre, organo-megalia palpabile e segni certi di peritonite (si escludono i Pazienti con pancreatite). Gli esami di laboratorio, eseguiti durante o immediatamente dopo un episodio di dolore, possono risultare utili. Durante un attacco acuto alcuni Pazienti presentano transitori aumenti dei livelli degli enzimi epatici (AST, fosfatasi alcalina) e/o pancreatici (amilasi, lipasi). Dosaggi enzimatici ripetuti possono essere utili perché questi aumenti sono caratteristicamente episodici. Nella maggior parte dei Pazienti visitati per una sospetta SOD questi test, così come la conta leucocitaria, risultano normali. La diagnosi di SOD inizialmente si basa su un sospetto clinico. Diversi test diagnostici sono stati considerati utili nella definizione della SOD, ma nessuno di quelli attualmente utilizzabili è risultato essere il test ideale e la loro attendibilità è controversa. La manometria dello sfintere oddiano rientra in queste criticità.

 

Test diagnostici utilizzati nella disfunzione dello sfintere di Oddi

 

Test diagnostici non invasivi

– Enzimi epatici e/o pancreatici durante il dolore

– Test che provocano il dolore (test di Nardi)

– Ecografia con pasto grasso

– Ecografia con secretina

– Scintigrafia quantitativa epatobiliare

 

Test diagnostici invasivi

– Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE)

– Manometria endoscopica dello sfintere di Oddi

 

Trattamento

Quando i sintomi sono gravi, il trattamento standard consiste nell’eseguire una procedura endoscopica chiamata CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscopica). La CPRE è una procedura per l’esame o il trattamento del dotto biliare e del dotto pancreatico. La procedura comporta il rischio di gravi complicanze e viene eseguita sotto sedazione da Gastroenterologi esperti nella metodica. Combina l’uso di raggi X e del duodenoscopio, che viene inserito nel duodeno, dove arrivano il dotto biliare e i dotti pancreatici. Viene introdotto un catetere nel canale operativo del duodenoscopio, che inietta mezzo di contrasto per visualizzare i dotti biliari. Dopo di ciò, si valutano i tempi di svuotamento delle vie biliari.

 

Una procedura aggiuntiva, la manometria dello sfintere di Oddi (SOM), prevede il passaggio di un catetere nel dotto biliare e/o del dotto pancreatico durante la CPRE per misurare la pressione dello sfintere biliare e/o pancreatico. È considerata la modalità diagnostica gold standard per la SOD.

 

Il trattamento dipende da ciò che si trova. Può comportare il taglio dello sfintere muscolare (sfinterotomia), sia per rimuovere eventuali calcoli sia per ridurre la stenosi o gli spasmi dello sfintere oddiano.

 

La CPRE comporta un rischio significativo di complicanze. In particolare, la CPRE (con o senza manometria dell’Oddi) può causare un attacco di pancreatite nel 5-10% dei casi. Queste complicanze (o sequele) si risolvono in pochi giorni in Ospedale, circa l’1% dei pazienti subisce un attacco importante, con danni maggiori. La sfinterotomia comporta anche un piccolo rischio di altre complicazioni gravi, come il sanguinamento e la perforazione e la possibilità di restringimento ritardato di un dotto (stenosi) a causa di esiti cicatriziali.

 

I Pazienti con un analogo problema di dolore, ma che hanno anomalie minime o nulle su esami del sangue e scansioni standard (inclusa la CPRM), sono classificati come aventi SOD di tipo III. Gli episodi di dolore sono causati da uno spasmo intermittente dello sfintere. È molto difficile valutare e gestire efficacemente i pazienti con SOD di tipo III. Alcuni Medici sono scettici sulla sua esistenza, o presumono che faccia parte di un problema più ampio di un disturbo digestivo funzionale come la sindrome dell’intestino irritabile.

 

A causa dei rischi della CPRE, i Pazienti con sospetta SOD III sono generalmente invitati a provare prima i trattamenti medici. Alcuni rispondono all’uso di farmaci antispastici e/o antidepressivi, che possono aiutare a ridurre il dolore. Ci sono stati studi di altre terapie mediche, come i farmaci che bloccano i canali del calcio. Nonostante alcuni rapporti incoraggianti, questi metodi non si sono dimostrati efficaci in generale e non sono ampiamente utilizzati.

 

I Pazienti che falliscono questi approcci (almeno quelli con sintomi gravi) sono generalmente inviati allo Specialista nei centri di riferimento. Un’ulteriore valutazione può comportare test aggiuntivi o più specializzati per aiutare a orientare le opzioni di trattamento.

 

Studio di ricerca clinica

Le incertezze sulla diagnostica e il trattamento della disfunzione dello sfintere di Oddi (e i rischi implicati) impongono ulteriori indagini scientifiche. Il National Institutes of Health ha recentemente finanziato un importante studio chiamato “EPISOD” in 6 importanti centri di gastroenterologia negli Stati Uniti.

 

Gli studi sono condotti presso i centri situati in:

Ospedale Johns Hopkins, Baltimora, MD

Università di Alabama a Birmingham, Birmingham, AL

Digestive Disease Center dell’Università di Carolina del Sud, Charleston, SC

Indiana University, Indianapolis, IN

Centro medico della contea di Hennepin, Minneapolis, MN

Virginia Mason Medical Center, Seattle, WA

 

Nozioni di anatomia dell’apparato sfinteriale

Trattamento terapeutico

  1. a) Trattamenti non invasivi

– Dieta con pochi grassi

– Analgesici

– Nitrati

– Calcioantagonisti

– Anticolinergici (per esempio, diciclomina)

 

  1. b) Trattamenti invasivi

– Dilatazione endoscopica con palloncino

Catetere a palloncino per dilatazione pneumatica delle vie biliari

 

– Iniezione di tossina botulinica

– Stent temporaneo (biliare o pancreatico)

 

Stent biliare endoscopico

 

– Asportazione dello sfintere

– Sfinterotomia endoscopica

– Sfinteroplastica chirurgica

 

Alcuni dati sorprendenti riguardano l’efficacia delle terapie farmacologiche in pazienti con una SOD manometricamente documentata. Come approccio iniziale i Pazienti dovrebbero seguire un ciclo di terapia medica, che comprende una dieta povera di grassi, antispastici e analgesici che non danno assuefazione. Farmaci come la nitroglicerina sublinguale, la nifedipina e la diciclomina hanno un’efficacia variabile e sembra che agiscano meglio nei Pazienti con sintomi leggeri e rari. Nessuno di questi farmaci è specifico per lo sfintere di Oddi e il loro uso è spesso limitato dagli effetti collaterali.

 

I trattamenti invasivi possono essere necessari per quei Pazienti con sintomi più gravi in cui la terapia conservativa non ha avuto successo. La dilatazione endoscopica con palloncino e lo stent temporaneo rappresentano alternative all’asportazione dello sfintere.

La dilatazione idrostatica con il palloncino ha dato risultati diversi e può provocare un rischio reale di pancreatite quando viene eseguita per la SOD. Alcuni studi più recenti, che usano la dilatazione dello sfintere con palloncino per rimuovere i piccoli calcoli del dotto comune, non hanno mostrato una percentuale di pancreatiti particolarmente alta. Sebbene sia emerso, da uno studio non controllato, che alcuni Pazienti abbiano avuto beneficio dalla dilatazione con palloncino, il valore di questo metodo nel trattare i pazienti con SOD non è stato dimostrato in modo soddisfacente e attualmente questa tecnica ha un ruolo piuttosto limitato. Anche l’inserimento di stent biliare o pancreatico temporaneo può destare concettualmente molto interesse, se si considera la difficoltà di prevedere quali Pazienti risponderanno alla sfinterotomia e il rischio potenziale di pancreatite nei Pazienti con dotti biliari non dilatati. Sono molto limitati i dati disponibili da trial sull’uso di stent per la SOD. L’uso di stent semplici non è comunque privo di rischi. Recentemente è stata proposta l’iniezione intrasfinterica di tossina botulinica, un potente inibitore del rilascio di acetilcolina dalle terminazioni nervose, come metodo per abbassare la pressione sfinterica nei pazienti con SOD. Attualmente questo metodo non viene utilizzato in clinica.

 

La sfinterotomia nella SOD

La maggior parte dei soggetti in cui le misure non invasive non hanno successo potrebbe essere considerata candidata alla sfinterotomia endoscopica. In questo senso è utile la distinzione dei Pazienti secondo la classificazione biliare di Milwaukee perché quelli biliari di I tipo possono presentare una risposta favorevole alla sfinterotomia endoscopica in oltre il 90% dei casi. Anche Geenen e collaboratori hanno mostrato, in uno studio prospettico randomizzato, che i Pazienti biliari di II tipo hanno una risposta molto buona alla sfinterotomia (92%), quando la pressione basale sfinterica elevata è documentata da una manometria SO.

L’asportazione chirurgica dello sfintere di Oddi (sfinterotomia o sfinteroplastica) viene usata principalmente nei soggetti con calcoli biliari. Alcuni studi che descrivono l’uso di questa tecnica in soggetti con dolore postcolecistectomia, hanno dimostrato buoni risultati nel 43-68% dei pazienti sottoposti a un follow-up a lungo termine (2-4 anni). Anche i Pazienti con pancreatite ricorrente dovuta alla stenosi dello sfintere pancreatico possono essere candidati per la sfinteroplastica chirurgica. Il rischio complessivo di una nuova stenosi dopo sfinterotomia endoscopica sembra piuttosto basso. Manoukian e collaboratori hanno riportato una percentuale di restenosi del 4.7% tra 85 pazienti sottoposti a sfinterotomia endoscopica per la SOD di II tipo e seguiti per 7 ± 3 anni. Una percentuale simile di restenosi è stata riscontrata tra i pazienti che avevano eseguito una sfinterotomia endoscopica per coledocolitiasi. In altre casistiche le percentuali di restenosi sono più elevate.