MALATTIE DEL FEGATO

Le malattie del fegato (patologie epatiche) principali sono:

  1. le epatiti, infettive o non infettive, acute e croniche
  2. la cirrosi epatica con tutte le sue complicanze
  3. la calcolosi, cioè i calcoli delle vie biliari
  4. i tumori del fegato (epatocarcinoma)
  5. i tumori delle vie biliari

La calcolosi biliare (calcoli al fegato o calcolosi delle vie biliari)è la presenza di calcoli all’interno della colecisti o delle vie biliari.

Sintomi

Il sintomo tipico è la colica biliare, cioè un forte dolore al fianco destro che si irradia in alto verso le spalle.

Talora i sintomi sono più sfumati: cattiva digestione, gonfiore addominale, aerofagia con eruttazioni. Altre volte è presente colorazione gialla della cute e delle mucose (ittero) con dolore e febbre, se è sopraggiunta infezione.

Diagnosi

La diagnosi si fa eseguendo un’ecografia del fegato, se i calcoli sono nella colecisti.

Se i calcoli sono nei canali che portano la bile all’intestino (dotti epatici e coledoco), è necessaria una colangio-risonanza (colangio-RMN) o una CPRE, la quale procedura mista – endoscopica e radiologica – serve anche per togliere i calcoli dalle vie biliari.

Terapia

Terapia chirurgica di asportazione della colecisti (detta anche cistifellea).
Terapia endoscopica con la CPRE.
Terapia medica in alcuni casi con acibi biliari, sostanze che fluidificano la bile e possono sciogliere i calcoli.

Anatomia

La colecisti o cistifellea è un sacchetto, posizionato sotto al fegato, dove arriva la bile, prodotta dalle cellule epatiche. Le vie biliari sono quei piccoli canalicoli, che decorrono dentro il fegato e fuori da esso, e portano la bile fino alla colecisti e al duodeno, a livello della papilla di Vater, dove lo sfintere di Oddi regola la sua immissione nell’intestino, per svolgere la digestione degli alimenti. Il dotto cistico fa comunicare la colecisti con le vie biliari extra-epatiche.

 

Fisiologia

La colecisti raccoglie la bile e la concentra; gli stimoli digestivi, tramite l’ormone colecistochinina, fanno contrarre la colecisti, che riversa il suo contenuto nell’intestino.

 

Fisiopatologia

Il colesterolo e i pigmenti biliari della bile, per condizioni patologiche genetiche predisponenti e alimentari, possono formare piccoli cristalli, che si uniscono e formano i calcoli. Questi sono piccole pietre e possono trovarsi nella colecisti (calcolosi della colecisti), o, meno frequentemente, nel coledoco (calcolosi delle vie biliari). Le dimensioni dei calcoli sono variabili, da granellini di sabbia (fango biliare) a dimensioni di 20-30 millimetri. I calcoli possono muoversi dalla colecisti, andare nei canalicoli delle vie biliari ed impedire il passaggio della bile, causando la colica. I calcoli più piccoli sono più pericolosi di quelli grandi, perchè possono spostarsi con più facilità e occludere i dotti biliari e pancreatici. Tale evento può causare la colica biliare e la pancreatite acuta. Nella grande maggioranza dei casi, i calcoli della colecisti vengono scoperti casualmente, perché non dànno sintomi.

 

La calcolosi biliare è la condizione di presenza di calcoli all’interno della colecisti o delle vie biliari. Va fatta una distinzione tra presenza di calcoli nella colecisti o nelle vie biliari, perchè le due situazioni hanno un’evidenza clinica totalmente differente, sia come manifestazione che come diagnosi ed infine come terapia. La condizione di calcolosi della colecisti non si estrinseca sempre come patologia. Anzi, nella grande maggioranza dei casi, la documentazione di calcoli all’interno della colecisti è un reperto occasionale, in occasione di accertamenti radiologici, ed è di frequente riscontro autoptico. La presenza di calcoli nelle vie biliari, viceversa, non può immaginarsi esente da sintomatologia, spesso importante: dolore, ittero e febbre, cioè la triade di Charcot. La localizzazione più frequente dei calcoli delle vie biliari è quella del coledoco, ma essi possono essere presenti anche nelle vie biliari intra-epatiche. È possibile che essi si formino anche dopo che la colecisti è stata asportata.

 

La calcolosi del coledoco (o via biliare principale) è una condizione clinica che si caratterizza per la presenza di calcoli all’interno del coledoco. Il coledoco è il tratto finale comune delle vie biliari: tutta la bile passa attraverso il coledoco prima di essere immessa nel duodeno.

Nella maggioranza dei casi, questi calcoli originano nella colecisti e, a causa delle loro piccole dimensioni, migrano nel coledoco.

Talora, soprattutto nei Pazienti già colecistectomizzati e in quelli che hanno subito una sfinterotomia, si presentano ripetuti episodi d’infiammazione e infezione delle vie biliari, a causa della risalita in esse dei germi di provenienza dal tubo digerente. Queste colangiti recidivanti sono spesso causa di formazione di calcoli scuri di bilirubinato di calcio.

 

Sintomi

Per la calcolosi della colecisti il sintomo tipico è la colica biliare, cioè un forte dolore all’ipocondrio destro, che si irradia in alto e posteriormente verso le scapole, accompagnato da vomito. Nella calcolosi delle vie biliari questa sintomatologia è sempre presente, spesso aggravata dalla febbre e dall’ittero. Nella calcolosi della colecisti è frequente che i sintomi siano più sfumati: gonfiore addominale dopo i pasti, aerofagia, senso di pesantezza, eruttazioni. Questo rende a volte difficile la scelta per l’opzione chirurgica.

 

Il quadro clinico si caratterizza per la comparsa di dolore intermittente, ricorrente e transitorio. Il dolore è dovuto all’ostruzione causata dal calcolo, incuneato nel coledoco e si può associare a nausea e vomito. Se l’ostruzione è di lunga durata, si può istaurare il quadro dell’ittero colestatico, che si caratterizza per la colorazione giallastra della cute (ittero), prurito, urine ipercromiche o di color marsala e feci acoliche (biancastre) o cretacee. Il quadro clinico può essere complicato dall’insorgenza di infezioni (colangiti e ascessi intraepatici) oppure dall’insorgenza di pancreatite acuta.

 

L’istaurarsi di una colangite si evidenzia con la comparsa di febbre, che insorge improvvisamente, arriva a livelli alti, per poi diminuire spontaneamente, e si può accompagnare a brividi e tremori, che possono essere anche molto intensi.

 

La pancreatite è causata dall’ostruzione, talora solo temporanea, del dotto biliare e del dotto pancreatico, che hanno uno sbocco comune. Tale ostruzione provoca la fuoriuscita degli enzimi pancreatici e attiva l’auto-digestione della ghiandola.

 

Diagnosi della calcolosi biliare

 

Per la diagnosi della calcolosi della colecisti, l’ecografia del fegato è il gold standard. Se i calcoli sono nelle vie biliari, l’ecografia potrebbe non rilevarli. La colangio-risonanza (colangio-RMN) è l’indagine mirata per questo tipo di patologia e la Colangio-Pancreato-Risonanza è la metodica migliore per studiare sia le vie biliari che il pancreas, che spesso subisce insulti dalla patologia biliare.

La Colangio Pancretografia Retrograda Endoscopica (CPRE), che fino a pochi anni fa era la metodica migliore anche per la diagnosi, è ora riservata alle procedure terapeutiche, che servono per togliere i calcoli dalle vie biliari o per procedure più complesse di drenaggio di bile, nel caso di tumori ostruenti.

 

La diagnosi si ottiene tenendo conto della sintomatologia clinica, delle alterazioni laboratoristiche ed eseguendo una serie di indagini strumentali.

Tra queste, sono molto utili l’ecografia, la TAC con mezzo di contrasto, la colangio-RM e la Colangio-Pancreato-Risonanza con mezzo di contrasto.

 

L’ecografia è l’indagine di primo impiego e consente di evidenziare una dilatazione dell’albero biliare e l’eventuale presenza di una concomitante calcolosi della colecisti, ma è poco precisa nell’individuare calcoli coledocici.

La TAC riesce bene in questo secondo intento.

La Colangio-RM è una risonanza magnetica particolare, impostata in modo da consentire la visualizzazione di tutta la via biliare e da poter evidenziare la presenza di un’ostruzione. Se eseguita correttamente, evita l’utilizzo di indagini più invasive, quali la CPRE (Colangio-Pancreatografia Retrograda Endoscopica) e la PTC (colangiografia percutanea), che attualmente sono utilizzate per procedure operative terapeutiche.

La Colngio-Pancreato-RM consente lo studio anche del parenchima pancreatico.

 

Terapia

Per la calcolosi della colecisti sintomatica, la terapia è chirurgica e prevede l’asportazione della colecisti, con tecnica laparoscopica, laddove le condizioni cliniche e anatomiche lo consentano.

La terapia medica può essere tentata in alcuni casi, quando i calcoli sono di colesterolo e quindi radiotrasparenti, e prevede l’assunzione di acidi biliari, che rendono più fluida la bile, con possibilità di dissoluzione dei calcoli.

In altri casi selezionati, si può tentare la terapia con onde d’urto extra corporee. Si tratta di onde d’urto ad ultrasuoni ed è importante il centraggio radiologico, per evitare di danneggiare organi vicini. La litotrissia extracorporea a onde d’urto (detta ESWL – Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) rompe i calcoli, riducendoli in frammenti più piccoli, tipo sabbia, e poi necessita del trattamento orale con acidi biliari per scioglierli completamente. Tale procedura è applicabile nei Pazienti con meno di tre calcoli, che non siano obesi e con una buona funzionalità della colecisti. La metodica è dolorosa e si somministrano sedativi ed un anestetico locale. La litotrissia extracorporea a onde d’urto è molto più utilizzata per la calcolosi delle vie urinarie, mentre nella calcolosi delle vie biliari sono preferite le alternative chirurgiche, laparoscopiche o endoscopiche.

 

Il trattamento terapeutico prevede un approccio di tipo endoscopico o di tipo chirurgico.

Il trattamento endoscopico si basa sull’esecuzione della colangiopancreatografia endoscopica retrograda (CPRE), che consiste nell’introduzione di un endoscopio flessibile attraverso la bocca fino alla seconda porzione duodenale. A questo livello, s’incannula la papilla di Vater e si esegue una sfinterotomia, che consiste nella sezione delle fibre sfinteriche della papilla. S’introducono poi particolari device, come il cestello di Dormia o i palloncini estrattivi, che consentono la fuoriuscita del o dei calcoli. Si ottiene una bonifica delle vie biliari nel 90% dei casi.

 

Il trattamento chirurgico prevede varie metodiche:

  • esplorazione trans-cistica del coledoco: consiste nell’estrarre i calcoli dal coledoco, attraverso la via che essi seguono nella loro migrazione dalla colecisti. Si usa la sonda di Dormia, che viene introdotta nel cistico e fatta progredire fino allo sfintere di Oddi; a questo punto, si apre il cestello, in essa contenuto, e si retrae, così da portar fuori i calcoli. Questa metodica è usata quando il dotto cistico ha un calibro sufficiente e i calcoli sono pochi e di piccole dimensioni.
  • Coledoco-litotomia: consiste nell’incisione della parete anteriore della via biliare lungo il suo asse maggiore. Si provvede quindi all’estrazione dei calcoli attraverso l’uso di pinze. Se ci sono dubbi sulla completa estrazione dei calcoli, si esplora la via biliare attraverso la sonda di Dormia oppure usando un catetere di Fogarty, che è inserito nella via biliare fino a superare il calcolo, dopodiché si gonfia il palloncino e si retrae progressivamente, fino a far uscire il calcolo attraverso la breccia. Al termine della procedura, si esegue una colangiografia intraoperatoria per accertarsi della completa bonifica dell’albero biliare. A volte, è necessario il posizionamento di un tubo di drenaggio a T (tubo di Kehr) come tutore della via biliare, che sarà rimosso successivamente.

 

In casi particolari, si effettua la derivazione bilio-digestiva, che consiste nell’unione tra vie biliari ed intestino.

 

Calcolosi del coledoco

Con il termine di calcolosi del coledoco si intende la presenza di calcoli nel coledoco (o via biliare principale). Anatomicamente le vie biliari portano la bile dal fegato alla colecisti e infine al duodeno, che è il primo tratto dell’intestino tenue. Nel 95% dei casi i calcoli si formano all’interno della colecisti (colelitiasi) e si spostano successivamente nel coledoco. Esistono tuttavia casi meno frequenti in cui i calcoli si formano direttamente nella via biliare.

 

Sintomi

Segni e sintomi più frequenti sono rappresentati dalla comparsa di un dolore acuto al fianco destro e dall’insorgenza di ittero (colorazione giallastra delle sclere e successivamente della cute) spesso accompagnati da difficoltà digestive, nausea e vomito.

In alcuni casi il quadro si complica per la comparsa di febbre elevata con brividi, che suggerisce una sopraggiunta infezione della via biliare (colangite). Da ricordare infine la possibilità che la calcolosi della via biliare causi un’infiammazione del pancreas (pancreatite) per ostruzione della via pancreatica da parte dei calcoli che si spostano nella sede dove confluiscono la via biliare e appunto quella pancreatica. Queste due ultime complicanze, seppur raramente, possono portare a quadri clinici potenzialmente gravi.

 

Diagnosi

L’anamnesi e l’esame obiettivo sono sufficienti per sospettare una calcolosi della via biliare. I successivi riscontri diagnostici comprendono esami ematochimici (con misurazione di bilirubina diretta, gGT, fosfatasi alcalina, amilasi) ed un’ecografia epatica (con studio della via biliare). L’indagine di secondo livello, in casi selezionati (forte sospetto clinico senza segni ecografici diagnostici), è rappresentata dalla Risonanza Magnetica (Colangio-RM) oppure eco-endoscopia (EUS).

 

Trattamento

Il trattamento della calcolosi della via biliare prevede spesso un approccio multidisciplinare radiologico, endoscopico e chirurgico, quando la valida terapia medica con acidi biliari, per sciogliere i calcoli, è stata inefficace.

L’approccio endoscopico prevede l’esecuzione di una Colangio-Pancreatografia Retrograda Endoscopica (CPRE). La metodica consiste nell’introdurre un tubo flessibile (duodenoscopio) attraverso la bocca fino a raggiungere il duodeno e la papilla di Vater, dove sboccano la via biliare e il dotto pancreatico.

Attraverso la papilla di Vater, si accede alla via biliare o al dotto pancreatico; si esegue, se necessario, la sfinterotomia (cioè il taglio, con bisturi elettrico, dello sfintere), e si procede con l’asportazione dei calcoli. Risulta essere generalmente ben tollerata, ma come per tutti gli esami strumentali invasivi, sono possibili alcune complicanze. Le più frequenti sono: la pancreatite acuta, l’infezione delle vie biliari (colangite), l’emorragia dalla papilla, la perforazione intestinale. La pancreatite acuta post CPRE è quella più frequente, ed è in relazione a particolari fattori di rischio, legati sia al Paziente che al tipo di trattamento effettuato; per la prevenzione di tale complicanza, durante la procedura può rendersi necessario il posizionamento di protesi pancreatiche (temporanee) e la somministrazione di farmaci. La maggior parte di queste complicanze non richiede un intervento chirurgico riparatore. In circa il 5% dei casi l’esame può non riuscire, p.e. per anatomia alterata (dopo interventi chirurgici sullo stomaco o sull’intestino) e/o situazioni patologiche che non consentono di accedere alla papilla di Vater. In questi casi un possibile approccio può essere quello per via radiologica interventistica.

La tempistica più diffusa prevede, dopo l’approccio endoscopico di bonifica della via biliare, l’intervento chirurgico di colecistectomia, qualora la causa sia la formazione dei calcoli nella colecisti, e viene perciò chiamata sequenziale.

 

CPRE

La Colangio PancreatoGragia Retrograda Endoscopica (CPRE) è quella procedura endoscopica che consente l’accesso all’interno delle vie biliari extra-epatiche (coledoco) e delle vie escretrici del pancreas (dotto di Wirsung). La metodica è nata come procedura diagnostica ed interventistica, ma attualmente è presa in considerazione quasi esclusivamente per esami operativi, in quanto la Colangio-Risonanza, la Colangio-Pancreato Risonanza e la Wirsung-RMN con eventuale stimolo secretinico, offrono una visione dettagliata, con buona attendibilità diagnostica.

 

Il Gastroenterologo Endoscopista interviene con la tecnica di CPRE in quelle patologie legate alla formazione di calcoli delle vie biliari. La CPRE si effettua con il duodenoscopio, che arriva alla papilla di Vater, cioè l’orifizio dove sboccano sia il canale della bile, che proviene dal fegato, che il canale dei succhi pancreatici, provenienti dal pancreas. Attraverso il canale operativo, il Gastroenterologo Endoscopista fa risalire un catetere dentro il coledoco e lo opacizza iniettando il mezzo di contrasto, per rilevare radiologicamente anomalìe della forma e del contenuto di questo. I calcoli possono essere rimossi, facendo prima un piccolo taglio sulla papilla di Vater e portandoli all’esterno del coledoco con un catetere a palloncino o con un cestello. Se ci sono stenosi, si possono effettuare dilatazioni o posizionare protesi. La CPRE è una metodica interventistica mista, endoscopica e radiologica.

 

La CPREè indicata anche per le patologie del pancreas. Quest’organo è una ghiandola, posta lungo il decorso del tubo digestivo, alla stessa altezza del fegato, che serve a produrre enzimi digestivi, che giungono alla papilla di Vater e al duodeno attraverso un canale che si chiama dotto pancreatico di Wirsung.

Il pancreas presenta patologie di tipo infiammatorio (pancreatiti acute o croniche), che possono essere dovute all’ostacolato deflusso del succo pancreatico. Se l’ostacolo è dovuto a calcoli, questi possono essere rimossi con la metodica della CPRE.

 

Le patologie tumorali del pancreas sono pertinenza del Chirurgo Digestivo per la loro asportazione e del Gastroenterologo Endoscopista, perché, con la CPRE si possono posizionare una o più protesi, permettendo il deflusso dei succhi digestivi, ostruiti dal cancro.

La CPRE è utilizzata anche nelle malattie infiammatorie croniche del pancreas, quando le sequele di una pancreatite acuta hanno portato alla formazione di cisti, dette anche pseudocisti pancreatiche, in quanto non hanno una parete propria, ma sono delimitate dal tessuto necrotico e fibrotico circostante. Queste possono causare una sintomatologia malassorbitiva e la persistenza di dolore invalidante. Queste pseudocisti tendono a guarire spontaneamente, ma, talora, per le dimensioni o per il rischio che si infettino e determinino un addome acuto, è necessario trattarle con la procedura della CPRE.

Altre possibilità terapeutiche per le cisti pancreatiche sono quella radiologica interventistica, con un drenaggio esterno percutaneo, o quella chirurgica, ma sono gravate da maggiori rischi di complicazioni.

Con la CPRE si arriva a queste cisti attraverso la papilla di Vater e il dotto di Wirsung, si posiziona una protesi all’interno del canale pancreatico e si lascia per 2-3 mesi, in modo tale che essa dreni il materiale infiammato ed infetto. La protesi viene rimossa quando la patologia è risolta.